T0 术前访视记录（术前2天）

*

第一部分
填写说明:以下问题用于了解您在过去7天的嗓音/咽喉情况。请在每题后选择一个最符合的选项。
计分:0=从不，1=几乎从不，2=有时，3=几乎总是，4=总是（每题0–4分，总分0–40分）。

	0	1	2	3	4
1、在嘈杂的环境里，别人很难听清或理解我说话
1、在嘈杂的环境里，别人很难听清或理解我说话
2、我觉得自己很难加入到谈话/对话中
2、我觉得自己很难加入到谈话/对话中
3、我说话时会觉得气不够用
3、我说话时会觉得气不够用
4、我的声音在一天当中会发生变化
4、我的声音在一天当中会发生变化
5、别人会问我：“你的声音怎么了？”
5、别人会问我：“你的声音怎么了？”
6、我的声音清晰度不稳定（忽好忽坏）
6、我的声音清晰度不稳定（忽好忽坏）
7、我的嗓音问题让我心烦/难过
7、我的嗓音问题让我心烦/难过
8、和以前相比，我与朋友、邻居、亲戚交谈得更少了
8、和以前相比，我与朋友、邻居、亲戚交谈得更少了
9、我说着说着声音会突然“发不出来/消失”
9、我说着说着声音会突然“发不出来/消失”
10、别人会因为我的声音而感到不愉快。
10、别人会因为我的声音而感到不愉快。

*

第二部分
填写说明:以下问题用于了解您在过去7天的嗓音/咽喉情况。请在每题后选择一个最符合的选项。
计分:0=从不，1=几乎从不，2=有时，3=几乎总是，4=总是（每题0–4分，总分0–80分）。

	0	1	2	3	4
1、您觉得嗓音有“沙哑/嘶哑”吗？
1、您觉得嗓音有“沙哑/嘶哑”吗？
2、您觉得嗓音“破/裂”吗？
2、您觉得嗓音“破/裂”吗？
3、您觉得说话费力吗？
3、您觉得说话费力吗？
4、您觉得嗓音低沉吗？
4、您觉得嗓音低沉吗？
5、您觉得嗓音紧绷吗？
5、您觉得嗓音紧绷吗？
6、您说话时感到疼痛吗？
6、您说话时感到疼痛吗？
7、您说话时感到不适吗？
7、您说话时感到不适吗？
8、您感到嗓音疲劳吗？
8、您感到嗓音疲劳吗？
9、您讲话时会“气不够用/很快没气”吗？
9、您讲话时会“气不够用/很快没气”吗？
10、您说话时觉得“喘不过气/气短”吗？
10、您说话时觉得“喘不过气/气短”吗？

	0	1	2	3	4
11、您觉得自己的声音变弱吗？
11、您觉得自己的声音变弱吗？
12、您说话时感到有痰吗？
12、您说话时感到有痰吗？
13、您觉得喉咙有东西卡住吗？
13、您觉得喉咙有东西卡住吗？
14、您经常清嗓子吗？
14、您经常清嗓子吗？
15、您饭后会咳嗽吗？
15、您饭后会咳嗽吗？
16、您觉得口干吗？
16、您觉得口干吗？
17、您觉得颈部麻木吗？
17、您觉得颈部麻木吗？
18、您觉得上胸部麻木吗？
18、您觉得上胸部麻木吗？
19、您觉得肩部麻木吗？
19、您觉得肩部麻木吗？
20、您是否有吞咽不适或呼吸不适/呛咳？
20、您是否有吞咽不适或呼吸不适/呛咳？

问卷星提供技术支持

举报