女性情绪睡眠潮热基线[复制]

知情同意书

您好！
您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。

我已详细阅读了知情同意书，我完全了解参加本次调查的目的、方法及我的权益和风险，得知本调查不涉及个人信息，研究资料是保密的，隐私权也得到保护。我自愿参加本次调查，同意诚实、认真地完成本次问卷调查。

是

否

第一部分基本信息

问卷星提供技术支持

	完全不赞同	不赞同	中立	赞同	完全赞同
我感觉到经济紧张。
我感觉到经济紧张。
我对目前的经济状况感到满意。
我对目前的经济状况感到满意。
我担心将来会遇到财务问题。
我担心将来会遇到财务问题。
我感到很沮丧，因为我不能像平时那样工作或做出贡献。
我感到很沮丧，因为我不能像平时那样工作或做出贡献。
我的癌症或治疗降低了我对目前经济状况的满意度。
我的癌症或治疗降低了我对目前经济状况的满意度。
我觉得我能控制自己的财务状况。
我觉得我能控制自己的财务状况。
我有能力支付每月的开支。
我有能力支付每月的开支。
我知道我有足够的存款、退休金，或资产来支付我的治疗费用。
我知道我有足够的存款、退休金，或资产来支付我的治疗费用。
我担心如何维持我的工作和收入，包括在家里工作。
我担心如何维持我的工作和收入，包括在家里工作。
在护理上花多少钱，我没有选择余地。
在护理上花多少钱，我没有选择余地。
我的自费医疗费用比我想象的要多。
我的自费医疗费用比我想象的要多。

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
A 婚姻冲突（1-10分）1为完全没有压力，5分为中度压力，10为非常大的压力打_______分
A 婚姻冲突（1-10分）1为完全没有压力，5分为中度压力，10为非常大的压力打_______分
B 家庭冲突（1-10分）1为完全没有压力，5分为中度压力，10为非常大的压力打_______分
B 家庭冲突（1-10分）1为完全没有压力，5分为中度压力，10为非常大的压力打_______分

	完全不	有一点	中等	多半	十分
1. 我喜欢享受这些事情。
1. 我喜欢享受这些事情。
2. 我愿意花时间去做这些事情。
2. 我愿意花时间去做这些事情。
3. 我想去做这些事情。
3. 我想去做这些事情。
4. 这些事情让我感兴趣。
4. 这些事情让我感兴趣。

	完全不	有一点	中等	多半	十分
1. 我会努力得到/制作这些食物/饮料。
1. 我会努力得到/制作这些食物/饮料。
2. 我喜欢享受这些食物/饮料。
2. 我喜欢享受这些食物/饮料。
3. 我想要吃/喝这些食物/饮料。
3. 我想要吃/喝这些食物/饮料。
4. 我会尽量多吃/喝这些食物/饮料。
4. 我会尽量多吃/喝这些食物/饮料。

	完全不	有一点	中等	多半	十分
1. 花时间做这些事情能让我感到快乐。
1. 花时间做这些事情能让我感到快乐。
2. 我乐意和他人一起做这些事情。
2. 我乐意和他人一起做这些事情。
3. 我愿意来筹划这些事情。
3. 我愿意来筹划这些事情。
4. 我将积极参与这些事情。
4. 我将积极参与这些事情。

	完全不	有一点	中等	多半	十分
1. 我会积极寻求这些体验。
1. 我会积极寻求这些体验。
2. 想到这些体验能让我感到兴奋。
2. 想到这些体验能让我感到兴奋。
3. 如果我将经历这些体验，我会细细品味每一刻。
3. 如果我将经历这些体验，我会细细品味每一刻。
4. 我想拥有这些体验。
4. 我想拥有这些体验。
5. 我将努力花时间去拥有这些体验。
5. 我将努力花时间去拥有这些体验。

	过去 7 天从来没有	很少（1～2次）	有时（3～5 次）	经常（几乎每天一次）	很经常（大于每天一次）
1,说话时忘记刚才说到哪了？
1,说话时忘记刚才说到哪了？
2,很难记得别人的名字，甚至是你已经见过几次的人？
2,很难记得别人的名字，甚至是你已经见过几次的人？
3,忘记进屋干什么？
3,忘记进屋干什么？
4,很难把事情条理化？
4,很难把事情条理化？
5,在谈话中对别人说的话很难集中注意力？
5,在谈话中对别人说的话很难集中注意力？
6,忘记你是否做过某事？
6,忘记你是否做过某事？
7,忘记安排好的会议或约会？
7,忘记安排好的会议或约会？
8,很难计划今天做什么？
8,很难计划今天做什么？
9,阅读的时候很难集中注意力？
9,阅读的时候很难集中注意力？
10,忘记过去 24 小时你做过的事情？
10,忘记过去 24 小时你做过的事情？

	过去 7 天从来没有	很少（1～2次）	有时（3～5 次）	经常（几乎每天一次）	很经常（大于每天一次）
11,忘记日期，除非你查看过？
11,忘记日期，除非你查看过？
12,即使有很多事情要做，也很难开始？
12,即使有很多事情要做，也很难开始？
13,发现你心不在焉？
13,发现你心不在焉？
14,打完电话之后忘记交谈的内容？
14,打完电话之后忘记交谈的内容？
15,忘记日常生活中的一些事，比如锁门、关掉炉灶或是定闹钟？
15,忘记日常生活中的一些事，比如锁门、关掉炉灶或是定闹钟？
16,感觉大脑一片空白？
16,感觉大脑一片空白？
17,即使看了几秒仍很难记住数字？
17,即使看了几秒仍很难记住数字？
18,忘记2、3天前做过的事情？
18,忘记2、3天前做过的事情？
19.忘记吃药？
19.忘记吃药？
20,很难做决定？
20,很难做决定？