手机扫描二维码答题
00:00:00
ZY-CU-251036眼霜招募
录音中...
请您根据自己的真实情况填写调查问卷，问卷中的内容仅供该项目测试使用，本公司会确保您的个人信息和隐私的安全。
产品7天留置，填写4次问卷，产品邮寄，无需到访，产品需回收（寄回邮费自理）
礼金：50元
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄阶段：
18岁以下
18-38岁
38岁以上
*
3.
年龄（根据身份证周岁填写）：
*
4.
基本信息
姓名
姓名
电话
电话
身份证号
身份证号
微信号
微信号
联络人（没有填“无”，不是第1次参加的也填“无”）
联络人（没有填“无”，不是第1次参加的也填“无”）
*
5.
请问
您本人或您的亲友
是否有在以下行业工作的：
市场研究机构、咨询公司
广告、公关公司
电视/广播/杂志等传媒机构
政府部门、事业单位
日化行业（个护产品、化妆品、护肤品等）公司
以上均无
*
6.
请问您的家庭（您和您的家人月收入总和）月收入是：
8000元以下
8000-12000元
12000-16000元
16000-20000元
20000-25000元
25000-30000元
30000元以上
拒绝回答
*
7.
请问您近一个月是否有离开上海的计划：
是
否
*
8.
请问您近一个月是否参加过
个人护理类
产品的市场调研或临床测试：
是
否
*
9.
请问您受教育程度为：
初中及以下
高中/中专/职高
大专/本科
硕士及以上
*
10.
请问以下哪种描述符合您日常购买护肤产品的情形：
我自己决策并自己购买
我自己决策并由他人帮我购买
由他人决策后我本人购买
由他人决策并由他人帮我购买
*
11.
请选择最符合您目前状况的描述的语句：
【多选题】
处于怀孕、备孕或哺乳期内；
体质高度敏感，患有皮肤病或存在皮肤病史；
近一周使用抗组胺药或近一个月内使用免疫抑制剂；
1个月内参加过任何临床试验评价；
胰岛素依赖性糖尿病患者；
近两个月内受试部位应用任何抗炎药物者；
正在接受治疗的哮喘或其他慢性呼吸系统疾病患者；
过去1个月内服用/注射过抗过敏药物；
在近6个月内接受抗癌化疗者或免疫治疗患者；
服用激素类药物；
有护肤品/化妆品/日用洗护品过敏史，或其他任何慢性疾病或正在治疗的疾病；
测试期间有进行外科手术、整形美容或器官移植计划；
不同意签署知情同意书，或不愿遵守方案要求者；
除上述事项外，研究者或专家认为存在其他不适合进行测试因素；
以上皆无
*
12.
您1个月内是否进行过医学美容治疗？
是
否
*
13.
请问您的面部皮肤类型是：
油性
混合偏油
中性
混合偏干
干性
*
14.
请问您的眼周肌肤目前存在哪些困扰？
【多选题】
眼部皱纹
眼下细纹
鱼尾纹
干燥
瘙痒
脱屑
其它
*
15.
请问您目前在使用以下哪些类型的面部护理产品：
【多选题】
眼霜
洗面奶/其他洁面产品
面部爽肤水/保湿水
面部精华
乳液
面霜
贴敷料产品
面贴膜
其他
*
以上皆无
*
16.
您是否有使用眼霜的习惯？
使用
不使用
*
17.
您日常使用眼霜的频率为？
不使用
每周一次
每天1次及以上
*
18.
目前使用的眼霜的品牌和名称（
写详细，品牌+名称，否则会被直接筛掉
）
*
19.
请上传您所有
正在使用
的
护肤
品与
本人或者本人身份证
的合照
（
在图中圈出眼霜
）
点击上传
*
20.
您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：
从来不会
偶尔会，少于每年3次
经常会，每年3-6次
每次都会，大于每年6次
*
21.
27. 环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：
从来不会
偶尔会，很快就恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
*
22.
在污染严重的环境里（如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外）面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：
从不
偶尔，症状不明显
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
*
23.
季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：
从来不会
偶尔会，很快就可以恢复
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
*
24.
运动、情绪激动、紧张时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：
很少
偶尔，但很快就消退了
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
*
25.
吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：
从来不会
偶尔会，但很快就消退了
经常会，症状不严重
非常频繁，症状较严重
*
26.
对着镜子仔细看，面颊部：
没有红血丝
有轻微红血丝，少于等于面颊的1/4
有较多红血丝，约占面颊的1/4-1/2
有大量红血丝，大于面颊的1/2
*
27.
您曾因为使用某种化妆品（如：保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等）出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：
从不
偶尔会，症状不明显
经常会，症状不严重
每次都会，症状比较严重
28.
月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状（
男性选A
）：
从来不会
偶尔会，症状不明显
经常会，症状不严重
每次都会，症状比较严重
29.
剃胡须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：
从来不会
偶尔会，症状不明显
经常会，症状不严重
每次都会，症状比较严重
*
30.
佩戴金属饰品（如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等）部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：
从来不会
偶尔会
经常会
每次都会
*
31.
有无过敏性病史（例如：哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）：
无
有
*
32.
38. 父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病（例如：哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）：
无
有
*
33.
面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病：
无
有
评价对象得分
字体大小
ZY-CU-251036眼霜招募
复制
