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1. 您的姓名
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题型：【单行文本】
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2. 您的性别
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题型：【单选】
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• 男
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• 女
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3. 联系方式
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题型：【单行文本】
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4. 基本信息
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题型：【多行表格】
行：年龄、身高（cm）、当前体重（kg）、目标体重（kg）、当前腰围（cm）、目标腰围（cm）
列：填写内容
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5. 曾经使用过什么方法减肥/减脂？
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题型：【多选】
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• 从来没有
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• 节食
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• 按摩
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• 针灸
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• 健身房力量训练
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• 有氧运动（跳操、跳舞、跑步、游泳等）
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• 药物（减肥药、减肥茶等）
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• 手术（切胃、抽脂等）
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• 其他（请注明）
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6. 过往减脂效果如何？
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题型：【多选】
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• 没有效果
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• 产生副作用
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• 中途中断放弃
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• 受经济因素限制
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• 缺乏信心
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• 家人反对
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• 减重后反弹
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• 其他
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7. 您目前正在使用的保健品/减脂相关产品
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题型：【单行文本】（无则填：无）
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8. 减脂/调整体态的主要原因
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题型：【多选】
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• 改善身体健康
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• 提升外貌形象
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• 增加自信心
*
• 其他（请注明）
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9. 如果用1-10分表示您想要改变身体状态的决心（1=不想改变，10=必须要改变），您打几分？
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题型：【单选】
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• 1分
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• 2分
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• 3分
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• 4分
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• 5分
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• 6分
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• 7分
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• 8分
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• 9分
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• 10分
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10. 您认为造成肥胖或亚健康的原因？
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题型：【多选】
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• 产后因素
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• 药物影响
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• 遗传
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• 内分泌失调
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• 便秘
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• 熬夜
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• 情绪困扰
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• 三餐不规律
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• 暴饮暴食
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• 喜爱甜食/油炸食物
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• 食欲不佳
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• 其他
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11. 饮食习惯 - 用餐时间（无该餐请填写“无”）
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题型：【多行表格】
行：早餐时间、上午加餐时间、午餐时间、午后加餐时间、晚餐时间、晚间加餐时间
列：填写内容
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12. 饮食习惯 - 食物种类（无该餐请填写“无”）
*
题型：【多行表格】
行：早餐、上午加餐、午餐、午后加餐、晚餐、晚间加餐
列：填写内容
*
13. 一天中最饿的时间段：
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题型：【单行文本】
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14. 每日饮水量大约多少ml？（参考：一瓶普通矿泉水约500ml）
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题型：【单行文本】
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15. 饮料习惯
*
题型：【多选】
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• 白开水、矿泉水
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• 常喝含糖饮料（可乐、瓶装果汁等）
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• 常喝无糖饮料（零度可乐、元气森林等）
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• 常喝咖啡 / 茶
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• 常饮酒
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• 其他（请注明）
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16. 定期运动频率
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题型：【单选】
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• 从不运动
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• 1-2次/月
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• 1-2次/周
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• 3次及以上/周
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17. 通常进行的运动类型
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题型：【多选】
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• 跑步、登山类户外运动
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• 各类球类运动
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• 健身房训练
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• 健身操、瑜伽等
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• 其他（请注明）
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18. 每次运动时长
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题型：【单选】
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• 30分钟以内
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• 30-60分钟
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• 60-120分钟
*
• 120分钟以上
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19. 运动对饮食的影响
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题型：【单选】
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• 会尽量选择健康饮食
*
• 食量会增大
*
• 会刻意减少热量摄入
*
• 影响并不大
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20. 是否有运动损伤史
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题型：【单选】
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• 无
*
• 有（请在下方注明受伤部位及情况）追加【单行文本】作为备注填写框
*
21. 运动偏好
*
题型：【多行表格】
行：喜欢的运动、排斥的运动
列：填写内容
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22. 您对自身身材评价
*
题型：【单选】
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• 偏胖，希望局部减重
*
• 身材正常，但希望变得更完美
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• 偏瘦，希望增肌提升健康状态
*
• 已经是理想状态
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23. 生活习惯-排便情况
*
题型：【多行表格】
行：排便频次（多久一次）、是否便秘
列：填写内容
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24. 每日睡眠时间
*
题型：【单选】
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• 8小时以上
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• 6-8小时
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• 4-6小时
*
• 4小时以下
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25. 睡眠质量
*
题型：【单选】
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• 好
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• 一般
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• 不好
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26. 食物过敏情况
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题型：【单选】
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• 无
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• 有（请注明）追加单行文本填写过敏食物
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27. 健康风险筛查
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题型：【多选】
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• 高血压
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• 心脏病
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• 哮喘/呼吸困难
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• 高血脂
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• 高血糖
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• 痛风/高尿酸
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• 骨骼或关节损伤
*
• 其他
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28. 目前是否在服用药物
*
题型：【单选】
*
• 无
*
• 有（请注明药物名称与用途）追加单行文本
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29. 医生建议忌口哪些食物？
*
题型：【单选】
*
• 无
*
• 有（请注明）追加单行文本
*
30. 近期身体有无疼痛部位？疼痛持续多久、诱因是什么？
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题型：【多行文本】
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31. 是否孕期/哺乳期
题型：【单选】
• 否
• 是
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