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10月无烟医院保安控烟巡查记录表（按楼栋）
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本表格为医院保安控烟常态化巡查专用记录（至少每周一次）
*
1.
巡查日期
*
2.
巡查保安姓名
*
3.
巡查区域
【多选题】
门诊楼（含急诊）
医技楼
住院楼西区
住院楼中区
住院楼西东区
感染楼（含感染楼辅楼）
食堂
厚德楼
精诚楼
织物中心
致远楼
综合楼
户内外公共场地
其他
*
4.
有无患者/家属/访客在禁烟区吸烟
有
无
*
5.
患者/家属/访客吸烟点位
【多选题】
门诊楼（含急诊）
医技楼
住院楼西区
住院楼中区
住院楼东区
感染楼（含感染楼辅楼）
食堂
厚德楼
精诚楼
织物中心
致远楼
综合楼
户内外公共场地
其他
*
6.
对患者/家属/访客吸烟的劝阻情况
劝阻成功
劝阻无效已上报安全保卫科
无劝阻
*
7.
劝阻成功人数
请填写阿拉伯数字
*
8.
有无院内工作人员在禁烟区吸烟
有
无
*
9.
吸烟工作人员所属岗位
【
最少
选择1项】
医生
护士
技师
行政/后勤人员
第三方
*
10.
院内工作人员吸烟点位
【多选题】
门诊楼（含急诊）
医技楼
住院楼西区
住院楼中区
住院楼东区
感染楼（含感染楼辅楼）
食堂
厚德楼
精诚楼
织物中心
致远楼
综合楼
户内外公共场地
其他
*
11.
对院内工作人员吸烟的劝阻情况（含第三方）
劝阻成功
劝阻无效已上报安全保卫科
无劝阻
*
12.
劝阻成功人数
请填写阿拉伯数字
*
13.
现场禁烟标识状态
完好
缺失
破损
*
14.
针对禁烟标识问题的处置措施
当场上报后勤更换
已登记待处理
无处置措施
*
15.
现场是否发现烟具（香烟、打火机、烟灰缸等）
无
有
*
16.
针对发现烟具的处置措施
现场收缴
告知当事人收走
无处置措施
*
17.
区域内是否存在明显烟味
无
有
*
18.
是否存在院内工作人员主动递烟、互相敬烟现象（含第三方）
无
有
19.
本次巡查其他特殊情况说明
如有未涵盖在上述题目中的特殊情况，请在此说明
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10月无烟医院保安控烟巡查记录表（按楼栋）
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