疲乏量表FS-14

评分标准：1-8条目相加为躯体疲劳得分，9-14相加为脑力疲乏得分，疲劳总分为躯体得分与脑力疲乏得分之和。其中10/13/14条目为反向计分，即当回答 “否”时计1分，其他条目均为正向计分，回答“是”时计1分。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
身份证号：
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4.
您的年龄段：
38岁以下
38~50
51~60
61~70
71~80
81以上
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5.
入院时间：
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6.
您的手机号码：
躯体疲乏：
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7.
你有过被疲劳困扰的经历吗？
是
否
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8.
你是否需要更多的休息？
是
否
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9.
你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？
是
否
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10.
你在着手做事情时是否感到费力？
是
否
*
11.
你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续进行时是否感到力不从心？
是
否
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12.
你感觉到体力不够吗？
是
否
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13.
你感觉到你的肌肉力量比以前减小了吗？
是
否
*
14.
你感觉到虚弱吗？
是
否
脑力疲乏
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15.
你集中注意力有困难吗？
是
否
*
16.
你在思考问题时头脑象往常一样清晰、敏捷吗？（反向计分）
是
否
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17.
你在讲话时出现口头不利落吗？
是
否
*
18.
讲话时，你发现找到一个合适的字眼很困难吗？
是
否
*
19.
你现在的记忆力象往常一样吗？（反向计分）
是
否
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20.
你还喜欢做过去习惯做的事情吗？（反向计分）
是
否
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21.
评估分值：(无虚弱：0-5;表现脆弱：6-7;轻度虚弱：8-9;中度虚弱：10-11;重度虚弱: 12-18)
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22.
总分（疲劳总分为躯体得分与脑力疲乏得分之和）:
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23.
体力疲乏得分（1-8条目相加为躯体疲劳得分）：
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24.
脑力疲乏得分（9-14相加为脑力疲乏得分）：
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25.
填表日期：
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