身体问诊表

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1.
姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
请选择日期：出生日期
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4.
请输入您的手机号码
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5.
作息时间（几点睡，几点起床）
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6.
入眠状态
容易睡着
入睡困难
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7.
睡觉状态
浅，容易惊醒
良好，无此问题
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8.
是否多梦
是
否
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9.
疲劳感
强
普通
弱
*
10.
压力及焦虑感
强
普通
弱
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11.
运动
经常
偶尔
完全没有
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12.
运动类型
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13.
食物倾向【多选题】
谷类
鱼类
肉类
蔬菜
油分
盐分
糖分
其他
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14.
身体调理近一次的调理时间及项目
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15.
亚健康【多选题】
肩痛
颈痛
容易拉肚子
便秘/大便干燥
手脚长凉/上热下寒
妇科炎症
月经不调
痛经
更年期
头痛
乳腺结节
子宫肌瘤
卵巢囊肿
肺结节
甲状腺问题
高血压
低血压
贫血
耳鸣
白发
大便粘马桶
气短
嘴唇/指甲血色浅
口苦
口干
目眩
下肢水肿
腿容易抽筋
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16.
过敏史【多选题】
无
有
日光
药物
金属
植物
食物
护肤品
花粉
纤维
*
17.
身高
*
18.
体重
*
19.
月经量
多
少
适中
我是男士
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20.
月经是否有血块
是
否
我是男士
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