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氧气予·普拉提会员健康专属调查问卷
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尊敬的朋友
您好！
为充分了解您的身体状态、运动基础与训练需求，为您定制安全、高效、个性化的普拉提训练方案，规避运动损伤、精准改善体态与身体问题，请您如实填写以下问卷。所有信息严格保密，仅用于私人训练规划，感谢您的配合！
1.姓名：
*
2.年龄：
岁
*
3.联系电话：
4.职业：
5.日常作息：
【多选题】
久坐办公
长期站立
体力劳动
作息不规律
作息规律
二、身体健康与病史情况
【多选题】
是否有以下健康问题（可多选）：
心脏病/高血压
糖尿病
哮喘/呼吸系统疾病
无上述问题
2. 是否存在脊柱、肩颈、腰背、关节相关问题？
【多选题】
无
颈椎问题（酸痛、僵硬、富贵包、手麻）
腰椎问题（腰痛、腰肌劳损、腰突、假性腰曲过大）
肩周问题（圆肩、肩颈僵硬、抬臂受限）
膝关节/髋关节不适、弹响、疼痛
其他关节骨骼问题
3.近1年内是否有骨折、扭伤、手术等外伤史？
是（部位+恢复情况：）
*
否
4.是否存在内脏、慢性炎症、免疫系统相关疾病：
是（简要说明：）
*
否
5.女性专属：
正常状态
孕期
产后_____个月
备孕
经期不适
是否有产后问题：腹直肌分离、盆底肌松弛、产后腰痛、假胯宽等
*
三、体态问题与身体不适调研
【多选题】
日常经常出现的身体酸痛部位（可多选）
无不适
肩颈酸痛僵硬
上背部酸痛
腰部酸痛
臀部无力酸痛
膝盖酸胀
头晕乏力
全身疲惫
2.自查是否存在以下体态问题
【多选题】
无明显体态问题
圆肩驼背
头前引
高低肩
脊柱侧弯
骨盆前倾/后倾、骨盆高低
假胯宽、大腿外翻
长短腿
腹部松弛、核心无力
3.身体状态情况：
【多选题】
核心无力、站久坐久腰酸
身体僵硬、柔韧性差
身体松弛、体态臃肿
平衡感差、身体不协调
无以上问题
四、训练目标与核心诉求（最重要）您本次练习普拉提，最想改善/达成的目标（可多选，按优先级排序）
1.体态矫正
【多选题】
改善圆肩驼背
骨盆不正
高低肩
脊柱问题
2. 减脂塑形
【多选题】
收紧腰腹
瘦臀腿
紧致全身
改善松弛
3. 疼痛改善
【多选题】
缓解肩颈腰背痛
关节不适
4. 产后修复
【多选题】
修复腹直肌
修复盆地肌
改善产后体态与体虚
5. 体能提升
增强核心力量
加强身体柔韧
平衡协调能力
6. 改善气质
提升体态仪态
改善亚健康
改善含胸
7. 康复调理
改善亚健康
缓解久坐劳损
8. 其他专属需求：
五、训练时间与配合度
每周可训练次数：
1次
2次
3次及以上
时间不固定
2. 可接受的训练时段：
上午
下午
晚上
周末全天
3.是否能够坚持长期规律训练
可以
尽量配合
时间较紧张
温馨提示：
1.空腹或饭后1～2小时运动最佳
2.体验课需穿浅色瑜伽服以及瑜伽袜
本人确认：以上填写信息均真实有效，已知晓自身情况，自愿参与普拉提训练，如有隐瞒健康问题导致运动不适，自行承担相关责任。
感谢您的填写！我们将根据您的信息为您提供专业建议。
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