门诊减重记录表

1.
姓名
*
2.
性别
男
女
3.
身高
4.
体重
*
5.
体重指数（BMI=体重（kg）/身高（m）²）
正常范围（18.5≤BMI＜24）
超重（24≤BMI＜27.5）
轻度肥胖（27.5≤BMI＜32.5）
中度肥胖（32≤BMI＜37.5）
重度肥胖（37.5 ≤BMI＜50）
超级肥胖（BMI≥50）
*
6.
是否满意自己的体重
满意
一般
不满意
*
7.
是否有减肥意愿
有
没有
*
8.
希望减肥的原因【最多选择3项】
受社会风气影响，以瘦为美
周围人都在减肥，自己也减
别人说自己肥胖
自己认为自己肥胖
体重受到他人评价，焦虑想要减肥
已经超重，的确有健康需要
其他
*
9.
期待产生成效的时间
7天以内
15天以内
30天以内
30天以上
*
10.
已经采取的减肥方式【多选题】
控制饮食
增加运动
代餐
减肥药
二甲双胍
司美格鲁肽
利拉鲁肽
溶脂针
抽脂
口服中药
艾灸
针灸
拔罐
刮痧
推拿
减肥训练营
并没有采取什么行动
其他
11.
曾经为了减肥大约花了多少钱？
*
12.
您对减肥的态度
在健康范围内即可
越瘦越好
不支持减肥
*
13.
对减重手术的了解有多少？【多选题】
了解很多，有刷过很多关于减重手术的科普视频
了解一些，听朋友或医生讲过一些
完全不了解，觉得有朋友做这个手术能瘦也想跟着做
*
14.
家人是否支持你做减重手术？【多选题】
支持
不支持
家人不知道
*
15.
你想减肥的原因【多选题】
治疗肥胖合并症
预防肥胖合并症
为了体型
*
16.
文化程度
初中
高中
大专
本科
硕士及以上
*
17.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
18.
通过哪里知道我们医院有减重手术？【多选题】
抖音
微信朋友圈
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其他
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