戒欺健康自测指南（儿童）

为更好地检测您孩子的身体情况，请如实勾选。
本表仅做参考，若有身体不适，请尽快咨询医生，遵医嘱治疗。

问卷末尾有关于不良习惯的自检，也请一并勾选。
健康＝好习惯+时间，疾病=坏习惯+时间
*
1.
姓名
*
2.
性别
*
3.
年龄（周岁）
*
4.
常住地（省市，以便了解居住环境）
*
5.
身高（cm）
*
6.
体重（kg）
*
7.
自诉（目前最想改善的亚健康问题）
8.
舌像照片（可参考如下样图拍摄）
点击上传
*
9.
基本情况【多选题】
容易呼吸道感染（如感冒、咳嗽等）
容易扁桃体发炎
过敏性咳嗽
过敏性鼻炎
鼻窦炎
腺样体肥大
荨麻疹
挑食、厌食
哮喘
便秘
抽动症
变应性皮炎
过敏性紫癜
注意力缺陷多动症
孤独症谱系障碍
腹泻病
其他疾病：
以上均无
*
10.
关于【肺】的日常【多选题】
咳嗽无痰
咳嗽有痰
痰粘难出
痰少而黄
活动后容易出汗
睡觉出汗
声音嘶哑
鼻塞
扁桃体肿大
清嗓子
流脓涕
流清涕
面色白
鼻痒
流鼻血
喉痒
喷嚏
鼻屎多
易感冒
易过敏
鼻干
皮肤干燥
以上均无
*
11.
关于【脾胃】的日常【多选题】
形体消瘦
挑食
肚子胀
肌肉不结实
不爱吃饭
肥胖
大便干稀不调
睡觉露睛
有口气
睡觉不踏实
爱吃肉
口气酸腐味
身体消瘦
流口水
大便干
时有呕吐
肌肉松弛
时有腹痛
爱打嗝
以上均无
*
12.
关于【心肝】的日常【多选题】
头晕
胸口痛
神疲乏力
惊惕不安
多动
不自主骂人
睡觉易惊
短气
眼屎多
心慌心跳
眼、面、嘴不自主抽动
挤眉弄眼
心烦
频繁眨眼
夜啼
情绪低落
注意力不集中
口苦
容易发怒
失眠多梦
耸肩
冲动任性
以上均无
*
13.
关于【肾】的日常【多选题】
尿床
尿频
精神不振
小便频数清长
头发稀少
尿急
生长发育落后同龄儿
夜尿频多
易受惊吓
耳鸣
换牙慢
头发枯黄
耳朵瘦小
腰痛
凌晨3-4点容易腹泻
以上均无
*
14.
有无过敏史【多选题】
无
药物过敏
食物过敏
过敏源检测结果：
*
15.
出生情况【多选题】
足月
不足月
顺产
剖腹产
*
16.
出生时有无抢救或新生儿住院经历【多选题】
有
无
*
17.
出生时有无黄疸【多选题】
有
无
*
18.
是否母乳喂养【多选题】
是
否
母乳喂养时长（月）
*
19.
何时添加辅食，吃得如何？
*
20.
是否做过手术【多选题】
是
否
何种手术
*
21.
是否有先天性问题【多选题】
是
否
何种问题
*
22.
不良习惯自检—【饮食】【多选题】
经常不吃早饭
很少吃蔬菜
爱吃反季蔬果
喜欢吃烧烤
吃夜宵
只吃素菜
常吃甜食
喜欢吃零食
吃饭过饱
常吃剩饭剩菜
常吃蜜饯/罐头
不爱喝水
吃饭过少
喜欢喝凉水
常吃油炸食品
喜欢吃雪糕冷饮
常吃外卖
挑食
常吃腌制食品
以上均无
*
23.
不良习惯自检——【睡眠】【多选题】
枕头高
睡得晚
起得晚
睡眠不足8小时
睡觉不盖肚脐
趴着睡
饭后立刻睡觉
空调开整夜
湿发入睡
以上均无
*
24.
不良习惯自检——【运动】【多选题】
运动后未及时更换湿衣物
不运动/少运动
超量运动
长时间游泳
饭后立即运动
运动后立即洗澡
以上均无
*
25.
不良习惯自检——【情绪】【多选题】
爱发脾气
焦虑
担惊受怕
生闷气
自卑
缺乏安全感
伤心
胆小怕事
浮躁
没主见
性子急
不喜欢与人交流
过度兴奋
以上均无
*
26.
不良习惯自检——【起居】【多选题】
房间不通风
很少晒太阳
喜欢光脚走路
住在地下室
很久不晒被子、枕头
住房附近化工污染
洗脚不擦干
有严重受寒经历
以上均无
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27.
不良习惯自检——【其他】【多选题】
爱咬指甲
爱咬笔杆
经常玩手机游戏
经常憋尿
常翘二郎腿
躺着看电视/玩手机
以上均无
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