关于农村留守儿童心理健康状况调查问卷

亲爱的同学，你好！这是一份关于你日常心情和想法的问卷。答案没有对错之分，请你根据自己的真实情况回答。问卷是匿名的，我们会为你的答案保密。谢谢你的帮助！
一、基本信息
*
1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
8岁及以下
9-10岁
11-12岁
13岁及以上
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3.
您所在的年级
小学1-2年级
小学3-4年级
小学5-6年级
初中及以上
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4.
您的父母外出情况
父亲外出
母亲外出
父母均外出
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5.
您目前主要由谁照顾
(外)祖父母
其他亲戚
老师或宿管
自己照顾自己
其他(请注明)
二、情绪与感受题
*
6.
您经常感到开心和满足吗？
总是
经常
有时
很少
从不
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7.
您容易感到紧张、担心或害怕吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
8.
您会不会经常觉得孤独？（例如：没人理解我、没人陪我玩）
总是
经常
有时
很少
从不
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9.
当您心情不好或遇到困难时，你通常会怎么做？（可多选）【请选择1-7项】
憋在心里不说
跟照顾我的人说
跟好朋友说
打电话给父母
找老师
通过写日记、运动等方式自己调节
发脾气，吵闹
三、自我认知与学习部分
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10.
您对自己满意吗？（例如：觉得自己是个不错的人）
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
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11.
您觉得学习有困难嘛？
非常轻松
比较轻松
一般
比较困难
非常困难
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12.
您平时有自己喜欢的兴趣爱好（如运动、画画、看书等）吗
有，并经常做
有，但很少有时间做
没有特别的爱好
四、人际关系与支持
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13.
您和目前主要照顾你的人相处得怎么样？
非常亲密，无话不谈
关系不错，能基本沟通
关系一般，很少交流
关系紧密，容易争吵
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14.
您和父母通常多久联系一次？
每天或隔天
每周1-2次
几个月一次
几乎不联系
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15.
和父母联系时，你最常谈什么？（可多选）【请选择1-5项】
我的学习和生活
他们的工作和生活
要我听话，注意安全
给我买什么东西
感觉没什么话可说，很快挂断
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16.
在学校，您有能说心里话的好朋友嘛
有，很多
有，1-2个
没有
五、行为与期待
*
17.
您是否曾因为心情不好而出现以下行为？（可多选）【最少选择1项】
不想吃饭或暴饮暴食
失眠或睡不醒
不想去上学
故意不听话，搞破坏
与同学打架争吵
没有上述行为
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18.
您最大的烦恼或压力是什么？（可多选）【最少选择1项】
想念父母，感到孤单
学习跟不上
被同学欺负或排挤
家庭经济困难
担心家人生病
觉得没人理解自己
其他(请注明)
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19.
您对未来（比如读完书以后）有梦想或计划吗？
有很清晰的梦想和计划
有大概的想法
没怎么想过
觉得未来很迷茫
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20.
如果有一个“悄悄话信箱”，可以帮你解决任何烦恼，你最想询问或得到哪方面的帮助？
如何与父母沟通，增进感情
如何学习提高成绩
如何处理朋友，同学之间的关系
如何管理自己的情绪(不轻易生气和难过)
不需要帮助
问卷结束，非常感谢你的认真填写！祝你学习进步，天天开心！
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