00:00:00
老年人慢性病健康信息收集与管理
录音中...
您好！感谢您参与本次健康状况与生活方式调查。本问卷旨在了解您的基本情况、健康状况及生活习惯，以便为您提供个性化的健康管理建议。请您根据实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的民族
*
4.
您的血型
A
B
O
AB
不详
*
5.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中及以上
*
6.
您的婚姻状况
已婚（配偶健在）
丧偶
离异
未婚
*
7.
您退休前的职业
*
8.
您的月收入
＜1000元
1000-3000元
3000-5000元
＞5000元
*
9.
您的居住地址
*
10.
您的联系电话
*
11.
您的主要照顾者
配偶
子女
保姆/护工
其他
*
12.
其他主要照顾者
二、目前健康状况
*
13.
您目前的自主生活能力（穿衣、吃饭、洗漱、如厕等）
完全自理
部分自理（需他人协助）
完全不能自理
*
14.
您是否患有以下慢性疾病
【多选题】
高血压
冠心病
糖尿病
脑卒中/脑梗死后遗症
关节炎
其他
15.
患病时长：高血压
年；冠心病
年；其他
年
*
*
16.
您的既往病史是否有脑梗死
是
否
17.
脑梗死发病时间：年
月，后遗症：右侧肢体瘫痪、言语不清
*
*
18.
其他既往疾病
*
19.
您父亲的家族病史
脑出血（已故）
其他
*
20.
父亲的其他家族病史
*
21.
您母亲的家族病史
糖尿病（已故）
其他
*
22.
母亲的其他家族病史
*
23.
其他亲属的家族病史
*
24.
您的过敏史
无
有
*
25.
过敏原
三、生活方式与健康行为
1. 饮食情况
*
26.
您的口味偏好
清淡
偏咸
偏油
偏甜
*
27.
您的肉类偏好
以肥肉为主
以瘦肉为主
荤素均衡
*
28.
您的饮食习惯
规律三餐
常吃夜宵
挑食/偏食
其他
*
29.
其他饮食习惯
*
30.
您的体育锻炼情况
从不锻炼
偶尔锻炼（每周1-2次）
规律锻炼（每周≥3次）
*
31.
您的锻炼方式
*
32.
您每次锻炼的时长（分钟）
3. 不良嗜好
*
33.
您的吸烟情况
从不
已戒
仍在吸烟
*
34.
戒烟时长（年）
*
35.
每日吸烟量（支）
*
36.
您的饮酒情况
从不
偶尔
经常
*
37.
每周饮酒次数
*
38.
您的睡眠情况
良好（每日睡眠≥7小时，无失眠）
一般（每日睡眠5-7小时）
差（每日睡眠＜5小时，常失眠/早醒）
*
39.
您是否曾住院/手术
无
有
*
40.
住院/手术时间及原因
6. 心理健康状况
*
41.
您近1个月的情绪状态
平和稳定
偶尔烦躁
经常暴躁易怒
情绪低落、不想活动
*
42.
您是否常因小事发脾气
是
否
7. 近期体检情况
*
43.
请填写近期体检指标
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
收缩压（mmHg）
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
舒张压（mmHg）
心率（次/分）
心率（次/分）
血糖（mmol/L）
血糖（mmol/L）
血脂（mmol/L）
血脂（mmol/L）
*
44.
调查员信息
调查员签名
调查员签名
调查日期（年）
调查日期（年）
调查日期（月）
调查日期（月）
调查日期（日）
调查日期（日）
评价对象得分
字体大小
老年人慢性病健康信息收集与管理
复制
