术前患者既往史自评量表

填写说明：请选择符合自身情况的选项

一、基本信息

*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
病史陈述者
患者本人
患者家属
*
4.
吸烟史
无
有
*
6.
长期饮酒史
无
有
*
9.
体内异物
无
有
*
11.
牙齿情况
无
有
*
13.
活动量
中途不需要休息及扶楼梯扶手，可以登上4层楼
中途不需要休息及扶楼梯扶手，可以登上2-3层楼
只能平地走路
只能卧床

二、病史及症状

*
14.
心血管系统
无
有
*
16.
呼吸系统
无
有
*
18.
神经/精神系统
无
有
*
20.
消化系统
无
有
*
22.
血液系统
无
有
*
24.
泌尿系统
无
有
*
26.
内分泌系统
无
有
*
28.
免疫系统
无
有
*
30.
青光眼
否
是
*
31.
药物/食物过敏史
无
有，如有请具体填写
*
32.
是否做过手术
否
是，如有请具体填写
*
33.

除以上外是否有其他病史及症状

无
有，如有请具体填写
*
34.
近一个月用药情况
无
有
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