《老年人经济状况与健康调查问卷》

问卷说明

量表来源：本问卷整合了中国综合社会调查（CGSS）、中国健康与养老追踪调查（CHARLS）、中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）三大国家级权威数据库的标准化测量工具。
适用对象：60 周岁及以上老年人
完成时间：约 10-15 分钟
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
*
3.
您的户籍类型
城市
农村
*
4.
您目前的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
再婚
*
5.
您一共受过多少年的教育？
*
6.
您是否与子女同居
是
否
*
7.
您共有几个子女
*
8.
您个人去年全年总收入是多少元？
*
9.
您家去年全年家庭总收入是多少元？
*
10.
您现在每月领取的养老金 / 退休金有多少钱？
*
11.
与当地同龄人相比，您的家庭经济状况属于
远高于平均水平
高于平均水平
平均水平
低于平均水平
远低于平均水平
*
12.
您认为自己在目前这个社会上属于哪个等级？
上层
中上层
中层
中下层
下层
*
13.
您是否参加了基本养老保险？
是
否
*
14.
您是否参加了基本养老保险？
是
否
*
15.
您是否参加了基本医疗保险？
是
否
*
16.
您与子女之间是否存在经济往来？
我定期给子女经济支持
子女定期给我经济支持
我们偶尔有经济互助
我们没有经济往来
*
17.
您觉得您目前的身体健康状况如何？
非常好
良好
一般
较差
很差
*
18.
在过去的 4 周中，由于健康问题影响到您的工作或其他日常活动的频繁程度是？
从不
几乎不
偶尔（每周1-2天）
经常（每周3-4天）
几乎每天（每周5-7天）
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19.
是否有医生诊断您患有以下疾病？（高血压、糖尿病、心脏病、中风、关节炎、慢性肺病、癌症）
从未被医生诊断过
仅高血压
仅糖尿病
仅心脏病
仅中风
仅关节炎
仅慢性肺病
仅癌症
高血压和糖尿病
高血压和心脏病
高血压和中风
高血压和关节炎
高血压和慢性肺病
高血压和癌症
糖尿病和心脏病
糖尿病和中风
糖尿病和关节炎
糖尿病和慢性肺病
糖尿病和癌症
心脏病和中风
心脏病和关节炎
心脏病和慢性肺病
心脏病和癌症
中风和关节炎
中风和慢性肺病
中风和癌症
关节炎和慢性肺病
关节炎和癌症
慢性肺病和癌症
三种及以上疾病（请注明）
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20.
在过去的 4 周中，您感到心情抑郁或沮丧的频繁程度是？
从不或几乎不
偶尔（每周1-2天）
经常（每周3-4天）
几乎每天（每周5-7天）
*
21.
在过去一周，您是否有以下感受：
① 我因一些小事而烦恼
② 我感到情绪低落
③ 我感到孤独
④ 我很愉快 
⑤ 我对未来充满希望 
完全没有上述感受
很少
不太多
大多数时间
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22.
请问您是否因为健康原因，在以下活动中有困难：
① 自理活动（穿衣、洗澡、吃饭）
② 移动能力（连续行走 100 米）
③ 力量（提或搬 5 公斤重物）
④ 工具性活动（管理钱财）
无困难
有困难但可完成
需要帮助
无法完成
*
23.
您参加体育锻炼的频率是？
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不锻炼
*
24.
您的社交活动频繁程度
几乎不参加社交活动
每月参加1-2次社交活动
每月参加3-5次社交活动
每周参加1-2次社交活动
每周参加3-5次社交活动
几乎每天都参加社交活动
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25.
您对自己目前的生活满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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