新城区学生安全排查调查问卷

各位家长：为了加强未成年人保护，全面了解孩子家庭关系及同学关系，确保孩子安全，特开展此次情况摸排，请您如实填写各个项目内容，此问卷请于7月16日12:00前填写完毕。
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学生姓名（请准确填写孩子全名）
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学生所在年级（暑假前）
2028届（初一）
2027届（初二）
2026届（初三）
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学生所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
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学生性别
男
女
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学生年龄
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家庭详细地址（具体到门牌号，示例格式“陕西省西安市新城区春晓佳苑小区5号楼3单元302户”）
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家庭住址所属区县（**省**市**区（县））
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家庭住址所属街道办
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家庭监护类型（可多选）【多选题】
正常
留守
单亲
离异
重组
二孩多孩
祖辈看护
父母长期务工
家庭重大变故
其他
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监护人1与孩子关系
父子（女）
母子（女）
其他
无
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监护人1姓名
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监护人1联系电话
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监护人2与孩子关系
父子（女）
母子（女）
其他
无
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监护人2姓名
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监护人2联系电话
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监护人3与孩子关系（若没有填"无"）
父子（女）
母子（女）
其他
无
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共同居住的除监护人外其他家庭成员1与学生本人关系及姓名（如爷爷王**）
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共同居住的除监护人外其他家庭成员2与学生本人关系及姓名（如奶奶张**）
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共同居住的除监护人外其他家庭成员3与学生本人关系及姓名（如弟弟王**）
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亲子关系（可多选）【多选题】
关系良好
关系紧张
关系非常紧张
沟通顺畅
沟通较少
难以沟通
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家庭管教方式
正常
偶尔不当
严重不当
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不当管教行为（可多选）【多选题】
无
打骂体罚（殴打、冻饿、谩骂、侮辱、恐吓等）
过度控制（禁闭、捆绑、限制正常社会交往、剥夺财物等）
期望过高（学业要求苛责、家庭课业负担重、剥夺学生正常休息娱乐权利等）
情感忽视（否定打压情感表达、漠视心理需求、转嫁自身负面情绪）
其他
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学生日常异常表现（可多选）【多选题】
正常
情绪低落
行为反常
言语异常
困倦嗜睡
无故缺课
成绩突然下降
有自残自杀言行
离家出走
严重拒学厌学
其他
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与同学关系情况（可多选）【多选题】
关系融洽
关系普通
交往偏少
偶有矛盾
孤僻独处
遭受欺凌
其他
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