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浓替硝唑含漱液患者用药知识-态度-行为（KAP）调查问卷
录音中...
尊敬的患者朋友：您好！为了解您使用浓替硝唑含漱液的情况，以便我们改进药学服务，特邀您参与本次匿名调查。问卷约需3～5分钟，答案无对错之分，请根据您的实际情况作答。感谢您的配合！
第一部分：基本情况
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请填写具体年龄，单位为岁
*
3.
您的文化程度
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
4.
您本次是否首次使用浓替硝唑含漱液
是
否
第二部分：药师用药指导情况
*
5.
您在取药时，药师是否向您说明了该含漱液的正确使用方法
有，药师进行了详细的当面讲解和演示（含稀释方法、含漱时长、吐弃、疗程等）
有，药师简单说了一句“回去漱口”或“按说明用”
没有，药师没有做任何说明
我不记得了
第三部分：用药知识（K）
*
6.
您是否知道浓替硝唑含漱液必须稀释后才能使用
知道
不知道
不确定
*
7.
您是否知道该含漱液的正确稀释方法是“2mL药液加入约50mL温水中”
知道
不知道
不确定
*
8.
您是否知道含漱后应将药液全部吐弃，不可咽下
知道
不知道
不确定
*
9.
您是否知道该含漱液一般连续使用不宜超过7天
知道
不知道
不确定
*
10.
您是否知道使用该药期间应避免饮酒
知道
不知道
不确定
第四部分：态度与信念（A）
*
11.
我认为按说明书正确稀释后含漱对治疗效果很重要
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
12.
我愿意花时间学习浓替硝唑含漱液的正确使用方法
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
13.
我认为药师有必要在发药时向我当面说明用法
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
14.
我觉得该含漱液的说明书用法写得很清楚，容易看懂
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
第五部分：实际用药行为（P）
*
15.
您实际使用时，是如何操作的
按说明书2mL药液 约50mL温水稀释后含漱
目测倒一些药液再加一些水，没有准确计量
直接用原液含漱，没有加水稀释
其他
*
16.
您每次含漱大约持续多长时间
不到30秒
30秒～1分钟
1～2分钟
超过2分钟
没有注意时间
*
17.
含漱后您通常怎么处理口中的药液
全部吐弃
大部分吐弃，少量咽下
全部咽下
*
18.
您实际连续使用了多少天
1～3天
4～7天
8～14天
超过14天
还没开始用
*
19.
您每天含漱几次
1次
2次
3次
不确定/忘了
*
20.
如果您现在还剩一些药液，请大致估计瓶子里大概还剩多少
还剩大半瓶（用了不到1/3）
还剩半瓶左右（用了约一半）
只剩一小点（用了超过2/3）
已经用完了
我没注意/说不清
*
21.
您未能完全按照说明书使用的主要原因是什么
【多选题】
没有人告诉我正确用法
说明书字太小/看不懂
觉得稀释太麻烦
原液直含感觉效果更好
含漱后味道不好/不舒服，不想坚持
症状好转后就停药了
其他
*
22.
其他原因说明
请填写未能完全按照说明书使用的其他原因
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