枸橼酸氯米芬胶囊患者调研问卷20260601

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1.
调研地点
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2.
您的姓名
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3.
您的年龄
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4.
您的性别：
男
女
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5.
您的用药目的？【多选题】
诱导排卵
改善黄体功能
男性不育治疗
卵巢功能测试
其他
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6.
用药剂量选择（单周期）
50mg/日
100mg/日
150mg/日
其他
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7.
用药期间出现的不良反应【多选题】
卵巢肿胀/疼痛
视力模糊
潮热
恶心呕吐
月经紊乱
体重增加
其他
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8.
用药期间不良反应对生活的影响
无影响
轻度困扰
需就医
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9.
开具处方前医生是否告知以下内容【多选题】
潜在副作用
需定期肝功能检查
妊娠后立即停药
未进行相关告知
视力异常预警
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10.
停药后随访频率
每月一次
每季度一次
未随访
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