老年癌症患者家庭照顾者照顾能力现状调查问卷

您好！我们正在进行一项关于老年癌症患者家庭照顾者照顾能力的现状调查。本调查旨在了解您在照顾老年癌症患者过程中的照顾能力、照顾方式及对患者的态度等情况。您的回答对我们的研究非常重要，请根据实际情况如实作答。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！

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1.

您的年龄

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2.

您的性别

男

女

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5.

以下日常照顾任务，您的独立完成能力如何

	完全不具备（需他人协助）	基本不具备（偶尔能完成）	一般（部分情况能完成）	比较具备（多数情况能完成）	完全具备（可独立完成）
协助患者进食/饮水
协助患者进食/饮水
协助患者穿衣/脱衣
协助患者穿衣/脱衣
协助患者洗漱/沐浴
协助患者洗漱/沐浴
协助患者如厕
协助患者如厕
协助患者翻身/移动
协助患者翻身/移动

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6.

以下医疗相关照顾任务，您的独立完成能力如何

	完全不具备（需他人协助）	基本不具备（偶尔能完成）	一般（部分情况能完成）	比较具备（多数情况能完成）	完全具备（可独立完成）
监测患者体温/血压等基础体征
监测患者体温/血压等基础体征
协助患者按时服用口服药物
协助患者按时服用口服药物
协助患者进行注射/输液后护理
协助患者进行注射/输液后护理
观察患者病情变化并记录
观察患者病情变化并记录
协助患者进行康复锻炼
协助患者进行康复锻炼

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7.

以下心理支持任务，您的独立完成能力如何

	完全不具备（需他人协助）	基本不具备（偶尔能完成）	一般（部分情况能完成）	比较具备（多数情况能完成）	完全具备（可独立完成）
倾听患者表达情绪/感受
倾听患者表达情绪/感受
鼓励患者积极面对疾病
鼓励患者积极面对疾病
帮助患者缓解焦虑/抑郁情绪
帮助患者缓解焦虑/抑郁情绪
协助患者与家人/医护沟通
协助患者与家人/医护沟通
陪伴患者度过治疗不适期
陪伴患者度过治疗不适期

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8.

您主要采用的照顾方式有哪些【最少选择1项】

制定固定照顾日程表

学习疾病相关护理知识

与医护人员保持定期沟通

调整家庭环境以适应患者需求

寻求其他家庭成员协助

利用社区/社会支持资源

通过网络/书籍获取照顾技巧

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9.

您在照顾过程中对患者的耐心程度

很不耐心

很耐心

1
2
3
4
5

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10.

您主动为患者提供情感支持的频率

从不

总是

1
2
3
4
5

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11.

您是否接受过专业的照顾技能培训

是，系统培训（如医院/机构组织）

是，简单指导（如医护人员口头指导）

否，未接受过任何培训

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12.

您在照顾过程中遇到的主要困难有哪些【最少选择1项】

13.

除上述提及的照顾能力和方式外，您认为自己还具备哪些重要的照顾能力或采用了哪些有效的照顾方式

14.

您认为在提升老年癌症患者家庭照顾者照顾能力方面，最需要哪些支持或帮助

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