脑卒中伴偏瘫患者患者一般资料调查问卷

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1 年龄
40-49岁
50-59 岁
60-69 岁
≥70岁
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2 性别
男
女
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3 文化程度
初中及以下
高中 / 中专
大专及以上
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4 居住情况
独居
与家人同住
其他
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5 主要付费方式
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
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6 规律运动锻炼次数（指发病前或目前，每周≥3 次，每次≥30 分钟）
是
否
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7 近一年的跌倒历史
无
1 次
≥2 次
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8 偏瘫侧
左侧
右侧
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9 合并慢性病数量（高血压、糖尿病、冠心病等）
0 种
1-2 种
≥3 种
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10 自理能力（BI 指数）
基本自理（≥60分）
中度依赖（41-59分）
重度依赖（≤40分）
蒂尔堡衰弱指数量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）
填表说明：请根据受评者近几个月的实际情况作答。除特别说明外，回答“是”计1分。
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