育才三幼新生家访情况调查表

幼儿姓名: *

幼儿乳名: *

班级: *

第一部分:家庭基本情况与需求

1.孩子入园前主要由谁负责日常照料?（请按主要程度排序，1为最主要） [排序题] 【请选择1-6项并排序】

3.是否与祖辈同住:

是

否

4.您参与幼儿园活动（如家长会、开放日、节日活动、志愿者等）的意愿如何?

非常愿意，会尽量参加

比较愿意，时间允许会参加

视具体情况而定

可能比较难抽出时间

5.您最希望通过哪种方式接收幼儿园通知和了解孩子情况? 【多选题】

微信群

幼儿园APP

电话沟通

接送时面谈

6.您对孩子在幼儿园期间最关注的是哪几个方面?（请选1-3项）【多选题】

第二部分:幼儿发展现状与生活习惯

1.孩子能自己用勺子或筷子吃饭吗?

能，非常熟练

大部分可以，偶尔需要帮助

基本依赖喂食

2.孩子食欲如何?

很好

一般

挑食严重

3.孩子是否有规律的午睡习惯?

有，每天固定时间睡

有，但不固定

基本不睡

4.孩子晚上通常几点入睡? 早上通常几点起床?

5.孩子目前能独立完成或在少量帮助下完成以下哪些事情?（可多选）【多选题】

6.孩子会主动向熟悉的成人表达自己的需求吗?（如饿、渴、上厕所、不舒服）

经常会

有时会

很少主动，需要询问

7. 孩子平时最喜欢玩什么玩具或做什么活动?

8.特殊情况说明: 是否有任何您认为可能影响孩子入园适应的重大生活事件或家庭情况需要老师知晓?（如近期搬家、家庭成员重大变化等）

9.孩子是否过敏食物?如果有请写出来。