调查问卷告知书

尊敬的先生/女士（儿童版由家长或主要照护者阅读）：

我们诚挚邀请您参加“流感疫苗接种影响因素研究”的问卷调查。在您决定是否参加之前，请仔细阅读以下内容；如有任何疑问，可随时向调查员提出。

一、研究简介与目的

本研究由【重庆疾病预防控制中心】开展，旨在了解老年人及儿童流感疫苗接种的影响因素、认知态度与接种意愿，为优化流感疫苗接种策略、降低重点人群流感疾病负担提供科学依据。

二、调查内容与填写说明

1. 本问卷分为《老年人版》（≥65岁居民本人填写）和《儿童版》（6月龄及以上儿童的家长或主要照护者代为填写），请按对应版本作答；

2. 除特殊注明“可多选”外，其余均为单选题，请在所选选项上打“√”；

3. 态度类题目请根据您的真实感受，在“非常不同意—非常同意”中选择最符合的一项；

4. 请逐题作答，不要漏答；个别题目如确实不了解，请选“不清楚/不知道”；

5. 个别题目有跳转提示（如“选②跳转到31题”），请按提示作答；

6. 整份问卷预计填写时间约 7-10 分钟。

三、自愿参与与退出

参与本调查完全自愿。您可以在任何时候拒绝回答任何问题或退出调查，无需任何理由，也不会对您的医疗、接种服务及其他任何权益产生不利影响。

四、隐私保护

1. 本问卷匿名填写，不记录您的姓名、身份证号等可直接识别个人身份的信息；

2. 所有资料仅用于科学研究，严格保密；研究结果仅以群体汇总数据形式呈现和发表，不会泄露任何个人信息；

3. 问卷数据由研究团队专人管理并加密保存，调查结束后按规定销毁；

4. 我们将严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规。

五、风险与获益

本调查仅涉及问卷填写，不采集生物样本，对您无任何身体风险，也不向您收取任何费用。您的参与可能不会带来直接利益，但将有助于改善流感疫苗接种服务，惠及更多老年人和儿童。

六、联系方式

如对本调查有任何疑问、意见或建议，请联系研究团队：

联系人：_重庆市疾病预防控制中心免疫规划所_

电 话：________023-68813088________

同意声明

如果您同意参加本研究，请点击“开始作答”进入问卷填写。如果您不愿意参加此研究，请退出问卷。再次感谢您的支持！