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（新入）山东省千佛山医院过敏性疾病科规范化治疗患者随访
录音中...
为了更好的完成诊疗和评估您的健康状况，特此邀请您参与调查。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
年龄：
*
4.
您有吸烟吗？
无
无，家庭成员有吸烟
曾有
现有
5.
打针编码
*
6.
您是否在过敏原检测中发现对以下过敏原过敏？
【多选题】
无
屋尘螨/粉尘螨
猫毛
狗毛
蟑螂
海鲜类食物
水果类食物
春季粉类
秋季花粉
霉菌类
鸡蛋
牛奶
小麦
*
7.
出现的症状有
【多选题】
过敏性鼻炎
过敏性结膜炎
过敏性哮喘
过敏性咳嗽
特应性皮炎
慢性阻塞性肺部疾病
其他
*
8.
您接受脱敏治疗时间？
未进行脱敏治疗
刚开始（小于16周）
16周到1年
1年-2年
2年-3年
大于3年
已经完成脱敏治疗
*
9.
您曾经接受生物制剂治疗？
【多选题】
奥马珠单抗
度普利尤单抗
本瑞利珠单抗
美泊利单抗
司普奇拜单抗
其他
无
*
10.
您现在接受生物制剂治疗？
奥马珠单抗
度普利尤单抗
本瑞利珠单抗
美泊利单抗
司普奇拜单抗
其他
无
11.
您连续使用生物制剂治疗的时间？
*
12.
过敏性鼻炎症状评分-喷嚏（一次连续喷嚏数）现在
0分 无症状
1分 3-5个
2分 6-10个
3分≥11个
*
13.
过敏性鼻炎症状评分-鼻痒（现在）
0分 无症状
1分 间断
2分 鼻痒，可忍受
3分 鼻痒，无可忍受
*
14.
过敏性鼻炎症状评分-流涕（每日擤xing鼻涕次数）（现在）
0分 无症状
1分 1-4次
2分 5-9次
3分 ≥10次
*
15.
过敏性鼻炎症状评分-鼻塞（现在）
0分 无症状
1分 可以用鼻子呼吸
2分 有时用嘴巴呼吸，有时候用鼻子呼吸
3分 ≥几乎全天用嘴呼吸
*
16.
过敏性鼻炎发作频率
基本不发作
10-15天发作一次
5-10天发作一次
1-3天发作一次
基本每天发作
*
17.
过敏性鼻炎用药评分（现在）
【多选题】
未使用药物
依巴斯汀
仙特朗（盐酸西替利嗪）
开瑞坦（氯雷他定）
雷洛考特（布地奈德）
辅舒良（丙酸氟地卡松）
内舒拿（糠酸莫米松）
爱赛平（盐酸痰卓斯汀鼻喷）
顺尔宁（孟鲁斯特钠）
达芬霖（盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂）
舒霏敏（氮卓斯汀氟替卡松鼻喷）
已停药
其他
*
18.
过敏性结膜炎症状评分—眼痒（现在）
0分 无症状
1分 工作忙时不察觉，空闲下可以感觉到，或感到间断的眼痒
2分 有明显眼痒，尚可忍受，有手抓的欲望
3分 非常明显的持续的眼痒，不能忍受，影响正常生活
*
19.
过敏性结膜炎症状评分—流泪（现在）
0分 无流泪
1分 有结膜囊内泪也涨满感，但无泪液溢出
2分 偶尔有泪液溢出
3分 眼泪经常或近乎连续溢出，半有鼻涕
*
20.
过敏性结膜炎症状评分—畏光（现在）
0分 无畏光
1分 轻微畏光，主要在阳光下，很少需要戴太阳眼镜来减轻症状
2分 在室内光线或阳光下偶尔有眼部不适，需要戴太阳眼镜或调暗灯光才能部分缓解症状
3分 经常或持续性的眼部剧痛，戴太阳眼镜也无改善，只有完全遮盖眼睛才能缓解
*
21.
过敏性结膜炎症状评分—异物感（现在）
0分 无异物感
1分 似有粉尘或灰沙进入眼部，无流泪或疼痛感
2分 似有灰沙或尘土进入眼部，有中度流泪或眨眼
3分 似有煤渣进入眼部，有明显或持续的流泪
*
22.
过敏性结膜炎发作频率
基本不发作
10-15天发作一次
5-10天发作一次
1-3天发作一次
基本每天发作
*
23.
过敏性结膜炎用药评分（现在）
未使用药物
依巴斯汀
西替利嗪
氯雷他定
左氧氟沙星滴眼液
托百士（妥布霉素滴眼液）
典必殊（妥布霉素地塞米松滴眼液）
盐酸氮卓斯汀
帕坦洛（盐酸奥洛他定）
色甘酸钠滴眼液
氟米龙滴眼液
已停药
其他
*
24.
过敏性哮喘问卷评分
12岁及以上
11岁及以下
*
25.
过敏性哮喘症状评分—日间哮喘（现在
0分 无症状
1分 少许症状，持续很短
2分 两次或以上很短的症状
3分 一天中较多时间症状较重，对生活和工作影响不大
4分 一天中较多时间症状较重，对生活和工作有影响
5分 症状严重，以至于受试者不能工作及正常生活
*
26.
过敏性哮喘症状评分—夜间哮喘（现在）
0分 无症状
1分 醒来一次或早醒
2分 醒来两次或者更多，包括早醒
3分 醒来多次
4分 晚上不能入眠
*
27.
在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？
所有时间
大多数时间
有些时候
极少时候
没有
*
28.
您有多少次呼吸困难？
＞1次/天
1次/天
3-6次/周
1-2次/周
完全没有
*
29.
因为哮喘症状，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？
≥4晚/周
2-3晚/周
1次/周
1-2次
没有
*
30.
您有多少次使用急救药物治疗？
＞3次/天
1-2次/天
2-3次/周
≤1次/周
没有
*
31.
您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？
没有控制
控制很差
有所控制
控制良好
完全控制
*
32.
你今天哮喘怎么样？（健康状态）
很差0分
差1分
好2分
很好3分
*
33.
当你在跑步，锻炼或者运动的时候，哮喘是个多大的问题？
这是个大问题，我不能做我想做的事情0分
这个是问题，我不喜欢它1分
这是个小问题，但我能应付2分
没问题3分
*
34.
你会因哮喘而咳嗽吗？
会，一直都会0分
会，大部分会1分
会，有时会2分
从来不会3分
*
35.
你会因为哮喘而夜里醒来吗？
会，一直都会0分
会，大部分会1分
会，有时会2分
从来不会3分
*
36.
在过去的4周里，您的孩子有多少天有日间哮喘症状？
没有5分
1-3天4分
4-10天3分
11-18天2分
19-24天1分
每天0分
*
37.
在过去4周里，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？
没有5分
1-3天4分
4-10天3分
11-18天2分
19-24天1分
每天0分
*
38.
在过去4周里，您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来？
没有5分
1-3天4分
4-10天3分
11-18天2分
19-24天1分
每天0分
*
39.
过敏性哮喘用药评分（现在）
未使用药物
舒利迭50/250（沙美特罗替卡松气雾剂）
舒利迭50/500（沙美特罗替卡松气雾剂）
信必可80/4.5（布地奈德福莫特罗）
信必可320/9（布地奈德福莫特罗）
辅舒酮50/120（丙酸氟替卡松吸入气雾剂）
辅舒酮125/60（丙酸氟替卡松吸入气雾剂）
吉舒0.1/200（布地奈德吸入气雾剂）
孟鲁司特钠
已停药
其他
*
40.
过敏性咳嗽症状评分—日间咳嗽（现在）
0分 无症状
1分 偶有断站咳嗽
2分 咳嗽频繁，轻度影响日常生活
3分 频繁咳嗽，严重影响日常生活
*
41.
过敏性咳嗽症状评分—夜间咳嗽（现在）
0分 无症状
1分 入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽
2分 因咳嗽轻度影响夜间睡眠
3分 因咳嗽严重影响夜间睡眠
*
42.
过敏性咳嗽发作频率
基本不发作
10-15天发作一次
5-10天发作一次
1-3天发作一次
基本每天发作
*
43.
过敏性咳嗽用药评分（现在）
未使用药物
舒利迭50/250（沙美特罗替卡松气雾剂）
舒利迭50/500（沙美特罗替卡松气雾剂）
信必可80/4.5（布地奈德福莫特罗）
信必可320/9（布地奈德福莫特罗）
辅舒酮50/120（丙酸氟替卡松吸入气雾剂）
辅舒酮125/60（丙酸氟替卡松吸入气雾剂）
吉舒0.1/200（布地奈德吸入气雾剂）
孟鲁司特钠
已停药
其他
*
44.
特应性皮炎症状评分—症状范围（现在）
头颈
手臂
躯干
下肢
*
45.
特应性皮炎症状评分—皮肤表现形式（现在）
红斑
丘疹，水肿
表皮脱落
渗出
苔藓化皮
*
46.
特应性皮炎主观感受评分-—瘙痒程度（现在）
0分 无瘙痒
1分 偶尔轻微瘙痒
2分 持续轻微瘙痒
2分 偶尔严重瘙痒
3分 持续严重瘙痒
*
47.
特应性皮炎主观感受评分-—影响睡眠评分（现在）
0分 不影响睡眠
1分 轻微影响入眠，睡着之后不会被痒醒
2分 轻微影响入眠，睡着之后会被痒醒
3分 严重影响入眠，难以入眠
*
48.
特应性皮炎发作频率
基本不发作
10-15天发作一次
5-10天发作一次
1-3天发作一次
基本每天发作
*
49.
特应性皮炎用药评分（现在）
未使用药物
依巴斯汀
氯雷他定
西替利嗪
艾洛松（糠酸莫米松乳膏)
地奈德乳膏
他克莫司软膏
克立硼罗软膏
尤卓尔（丁酸氢化可的松乳膏）
吡美莫司
已停药
其他
*
50.
您咳嗽吗？
从不(0)
总是(5)
*
51.
您有胸闷的感觉吗？
没有(0)
很严重(5)
*
52.
您肺里有痰吗？
没有(0)
很多(5)
*
53.
当您爬坡或爬一层楼时是否感觉到喘不过来气？
没有(0)
严重(5)
*
54.
您在家里做任何活动时会受到慢阻肺的影响吗？
不受(0)
很受(5)
*
55.
尽管有肺部疾病，您有信心外出吗？
有(0)
没有(5)
*
56.
由于肺病影响，您的睡眠情况如何？
睡得好(0)
睡得不好(5)
*
57.
您的精力是否旺盛？
旺盛(0)
没有精力(5)
*
58.
请根据您目前呼吸困难的严重程度
mMRC 0级：只在剧烈活动时感到呼吸困难
mMRC 1级：在快走或上缓坡时感到呼吸困难
mMRC 2级：由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸
mMRC 3级：在平地上步行100 m或数分钟需要停下来呼吸
mMRC 4级：因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短
*
59.
慢阻肺用药评分（现在）
【多选题】
未使用药物
舒利迭50/250（沙美特罗替卡松气雾剂）
舒利迭50/500（沙美特罗替卡松气雾剂）
信必可160/4.5（布地奈德福莫特罗）
信必可320/9（布地奈德福莫特罗）
倍择瑞（布地格福吸入气雾剂）
全再乐（氟替美维吸入粉雾剂）
已停药
其他
*
60.
现阶段您对病情整体控制满意吗？
不满意(0)
满意(10)
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