女性压力性尿失禁患者盆底肌功能锻炼依从性相关问卷调查表

尊敬的女士：

您好！本次问卷调查旨在了解女性压力性尿失禁患者盆底肌功能锻炼的依从性及其相关影响因素，为优化临床康复治疗方案、帮助患者更好地恢复健康提供参考依据。

本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保密您的个人隐私，不会泄露任何个人信息，也不会用于其他任何用途。问卷所有题目无对错之分，请您根据自身实际情况如实填写即可。

感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查，您的配合与支持对我们的研究至关重要！祝您早日康复！

一、一般资料

*
1. 您的年龄
≤30 岁
31~45 岁
46~60 岁
>60 岁
*
2. 文化程度
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专及以上
*
3. 婚姻状况
已婚
未婚
离异 / 丧偶
*
4. 家庭月收入（元）
<3000
3000~5000
5001~8000
>8000
*
5. 居住方式
与家人同住
独居
*
6. 患病时长
<1 年
1~3 年
>3 年
*
7. 尿失禁严重程度
轻度
中度
重度
*
8. 是否接受专业康复指导
是
否
*
9. 主要锻炼场所
居家
医院 / 康复中心
其他

二、盆底肌锻炼依从性

*
10. 每日平均锻炼时间
1 = 未锻炼
2=1~5min
3=6~10min
4=11~20min
5=>20min
*
11. 每日锻炼次数
1 = 未锻炼
2=1~3 次
3=4~6 次
4=7~10 次
5=>10 次
*
12. 锻炼方法与指导符合程度
0 分
1~3 分
4~6 分
7~9 分
10 分

三、盆底肌锻炼自我效能

（0~10 分选项，0 = 完全做不到，10 = 完全能做到）
*
13. 我能坚持每天做盆底肌锻炼
0
1~3
4~6
7~10
*
14. 我能正确掌握锻炼方法
0
1~3
4~6
7~10
*
15. 初期没效果我也能坚持
0
1~3
4~6
7~10
*
16. 我能按要求保证时长与频率
0
1~3
4~6
7~10
*
17. 我能区分盆底肌与腹部、大腿肌肉
0
1~3
4~6
7~10
*
18. 我相信锻炼能改善尿失禁症状
0
1~3
4~6
7~10
*
19. 外出时我也能坚持锻炼
0
1~3
4~6
7~10
*
20. 我有信心长期坚持锻炼
0
1~3
4~6
7~10

四、社会支持评定

（1~5 分选项，1 = 完全没有，5 = 非常多 / 总是）

*
21. 家人理解并支持我
1
2
3
4
5
*
22. 伴侣 / 子女支持我锻炼
1
2
3
4
5
*
23. 朋友给予鼓励与帮助
1
2
3
4
5
*
24. 医护人员给我专业支持
1
2
3
4
5
*
25. 遇到困难我愿意主动求助
1
2
3
4
5
*
26. 我会主动倾诉获取支持
1
2
3
4
5

五、疾病与锻炼认知

（1~5 分选项，1 = 完全不了解，5 = 非常了解）
*
27. 我了解压力性尿失禁的病因
1
2
3
4
5
*
28. 我知道盆底肌锻炼的作用
1
2
3
4
5
*
29. 我了解不坚持锻炼的危害
1
2
3
4
5
*
30. 我能判断自己锻炼方法是否正确
1
2
3
4
5
*
31. 我接受过尿失禁健康宣教
1
2
3
4
5

六、锻炼障碍因素

（1~5 分选项，1 = 完全没有，5 = 非常严重）

*
32. 我经常忘记锻炼
1
2
3
4
5
*
33. 我因没时间无法坚持
1
2
3
4
5
*
34. 我觉得锻炼没效果
1
2
3
4
5
*
35. 我因锻炼枯燥而放弃
1
2
3
4
5
*
36. 我无人提醒、监督
1
2
3
4
5
请在此输入说明文字
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