梁平区中学生心理健康调查问卷

欢迎参加本次心理健康调查，请根据您的实际情况如实填写以下信息。题目没有对错之分，您的回答将用于建立心理健康档案。

*

1.

学校与班级信息

学校：
学校：
年级班级：
年级班级：

*

2.

您的姓名：



*

3.

您的性别

男

女

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4.

您的出生年月：



*

5.

您的学籍号：

G+身份证号码

*

6.

您的家庭住址：

精确到门牌号

*

7.

监护人信息

监护人及关系：
监护人及关系：
联系电话：
联系电话：

*

9.

请说明其他家庭结构：

*

10.

您的身体健康状况

良好

一般

慢性疾病/特殊体质

*

11.

请说明慢性疾病或特殊体质：

*

13.

请说明其他特殊经历：

*

14.

请评价您的心理与行为表现

学习适应：明显困难包括厌学、拖延、考试焦虑等；情绪状态：明显困难包括低落、易怒、波动剧烈等；人际交往：明显困难包括孤僻、冲突多、被孤立等；行为表现：明显困难包括叛逆、沉迷、自伤倾向等。

	积极稳定	一般	明显困难
学习适应
学习适应
情绪状态
情绪状态
人际交往
人际交往
行为表现
行为表现

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15.

是否已知存在家庭困难或特殊状况

否

是

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16.

请说明家庭困难或特殊状况：

*

17.

本学期有无发生重大事件（如家庭变故、同伴冲突、学业骤降等）：

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18.

其他需要心理老师关注的情况：

*

19.

是否需要转入心理老师重点关注

否

是

*

20.

请说明原因：

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