老年慢性非萎缩性胃炎患者用药依从性及影响因素调查问卷

第一部分社会人口学资料（共 7 题）

1.您的性别：

男

女

2.您的年龄：

60-69 岁

70-79 岁

80 岁及以上

3.您的文化程度：

小学

初中

高中 / 中专

大专及以上

4.您的婚姻状况：

已婚（含同居）

丧偶

离异

未婚

5.您的居住方式：

与家人同住

独居

养老院居住

6.您的月收入水平（元）：

＜2000

2000-4000

4001-6000

＞6000

第二部分疾病与治疗相关资料（共 7 题）

1.您确诊慢性非萎缩性胃炎的时间：

＜1 年

1-5 年

6-10 年

＞10 年

2.您是否合并其他疾病（如高血压、糖尿病等）：

无

1 种

2 种

3 种及以上

10.

4.您目前服用的慢性非萎缩性胃炎相关药物种类：

1 种

2 种

3 种

4 种及以上

11.

5.您每日服用胃炎药物的频率：

1 次 / 天

2 次 / 天

3 次 / 天

4 次及以上

12.

6.您对当前胃炎治疗方案（如服药时间、剂量）的了解程度

完全不了解

了解一点

基本了解

非常了解

13.

7.您是否因胃炎药物副作用（如头晕、便秘）调整过用药:

从未有过

1 次

2 次

3 次及以上

14.

您近1个月是否因为胃炎症状（如胃痛、反酸）就诊：

否

是，出于症状急性发作就诊

是，出于症状反复就诊

是，出于定期复查就诊

15.

第三部分用药依从性量表（MMAS-8修改版，共8题）

（注：请根据您近一个月的用药情况作答，在对应选项打分，评分标准：条目15-23均为反向记分题，其中完全不符=4分，不太符合=3分，基本符合=2分，完全符合=1分，总记分8-32分。其中25-32分为高依从性，17-24分为中依从性，8-16分为低依从性）

	完全符合	基本符合	不太符合	完全不符
您是否有时忘记服药？
您是否有时忘记服药？
您是否因外出/忙碌漏服药物？
您是否因外出/忙碌漏服药物？
您是否觉得药物没用而自行停药？
您是否觉得药物没用而自行停药？
您是否因担心药物副作用而减少剂量？
您是否因担心药物副作用而减少剂量？
您是否因记不清服药时间而漏服？
您是否因记不清服药时间而漏服？
您是否在症状缓解后就停止服药？
您是否在症状缓解后就停止服药？
您是否需要家人提醒才能按时服药？
您是否需要家人提醒才能按时服药？
您是否因药品种类多而混淆服药顺序？
您是否因药品种类多而混淆服药顺序？

16.

第四部分用药依从性影响因素核心问卷（共20题）

（注：请根据您近一个月的用药情况作答在对应选项打分。全部条目均为正向计分。完全不符=1分，不太符合=2分，基本符合=3分，完全符合=4分。总分20-80分，其中，61-80分为高依从性，41-60分为中依从性，20-40分为低依从性。）

	完全不符	不太符合	基本符合	完全符合
我有信心记住每天的服药时间。
我有信心记住每天的服药时间。
即使服药后有轻微不适，我也能坚持按医嘱服药。
即使服药后有轻微不适，我也能坚持按医嘱服药。
我能主动向医生/药师咨询服用用药相关疑惑。
我能主动向医生/药师咨询服用用药相关疑惑。
我有信心应对服药过程中的苦难（如外出时携带药物）。
我有信心应对服药过程中的苦难（如外出时携带药物）。
家人会提醒我按时服用药物。
家人会提醒我按时服用药物。
遇到用药问题时，我能找到家人/医生帮忙解答。
遇到用药问题时，我能找到家人/医生帮忙解答。
医生/护士会主动告知我服用药物的方法（如餐前/餐后）。
医生/护士会主动告知我服用药物的方法（如餐前/餐后）。
家人会协助我准备每日所需药物（如分药盒）。
家人会协助我准备每日所需药物（如分药盒）。
社区有提供用药指导相关服务。
社区有提供用药指导相关服务。
我了解慢性非萎缩性胃炎需要长期规律服药控制。
我了解慢性非萎缩性胃炎需要长期规律服药控制。

	完全不符	不太符合	基本符合	完全符合
我知道擅自停药会导致胃炎症状复发。
我知道擅自停药会导致胃炎症状复发。
我了解胃炎药物需要配合饮食调整（如少吃辛辣）才有效。
我了解胃炎药物需要配合饮食调整（如少吃辛辣）才有效。
我清楚正在服用的胃炎药物的作用（如抑制胃酸）。
我清楚正在服用的胃炎药物的作用（如抑制胃酸）。
我因担心胃炎病情而焦虑。
我因担心胃炎病情而焦虑。
长期服药让我感到心里压力大。
长期服药让我感到心里压力大。
我对通过规律服用药物控制胃炎有信心。
我对通过规律服用药物控制胃炎有信心。
胃炎药物的费用让我感到经济压力。
胃炎药物的费用让我感到经济压力。
我因视力差而看不清胃炎药物药物的说明书/剂量。
我因视力差而看不清胃炎药物药物的说明书/剂量。
每日服药次数多（或需同服其他药）影响我的日常生活。
每日服药次数多（或需同服其他药）影响我的日常生活。
去医院/药店购买胃炎药物需要花费较多时间/精力。
去医院/药店购买胃炎药物需要花费较多时间/精力。