护苗行动家庭情况调查问卷

为深入了解学生家庭状况,更好地开展未成年人保工作,特组织本次调查。请您根据家庭实际情况如实填写,所有信息将严格保密,仅用于护防行动关工作
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1.
你是本班哪个老师的小团队成员
石蓉老师
王藤老师
赵福伟老师
2.
学生基本信息：
班          级：
学生姓名：    
年          龄：岁
性          别：
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3.
家庭监护类型【多选题】
正常
留守
离异
重组
二孩或多孩
父母长期务工
家庭重大变故
其他
4.
监护人信息(如无监护人3请填"无")
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监护人1姓          名：
盐护人1联系方式：
监护人2姓          名：
盐护人2联系方式：
监护人3姓          名：
盐护人3联系方式：
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5.
共同居住的其他家庭成员情况
请到出共同居住的家庭成员姓名及关系,如“弟弟王XX”
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6.
不当管教行为自查【多选题】
无
殴打
剥夺休息娱乐权利
冷战
其他
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7.
亲子关系【多选题】
关系良好
关系紧张
沟通顺畅
关系非常紧张
沟通较少
难以沟通
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8.
日常异常表现【多选题】
正常
情绪低落
行为反常
言语异常
成绩突然下降
有自残自杀行为
离家出走
严重拒学厌学
其他
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9.
与同学关系情况
关系融洽
关系普通
交往偏少
偶有矛盾
孤僻独处
其他
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10.
备注(特殊情况注明)
如有其他需要说明的特殊情况，请在此填写。
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