仓田村儿童之家
儿童需求调查问卷
问卷说明
您好！我们是仓田村儿童之家的社工，为了更好地了解您的需求，更好地提供优质的服务，我们开展本次需求调查问卷。衷心感谢您的支持与合作！
开始作答
手机扫描二维码答题
00:00:00
仓田村儿童之家
儿童需求调查问卷
录音中...
一、个人与家庭的基本情况
*
1.
儿童性别：
男
女
*
2.
儿童类型
孤儿
困境儿童
留守儿童
其他
*
*
3.
儿童年龄段：
0～3岁
4~6岁
7~12岁
13~18岁
*
4.
标题
【多选题】
低保家庭
低收入家庭
残疾人家庭
其他
*
*
5.
您家里有几口人
1～3人
4人
5人
6人
7人以上
*
6.
家庭有几人居住，日常生活照顾是谁承担：
7.
服务对象居住环境是否存在隐患（通过社工观察）？
*
8.
平时陪伴孩子多吗？原因是什么
二、社会支持系统
*
9.
您与同龄人交往怎样，有相互提供帮助吗？
*
10.
生活中遇到负面情绪，您是怎么处理的？（自己调节、与家人/朋友诉说、心态较好、较少有负面情绪）？
三、综合类需求
*
11.
您对青春期、自我保护、居家安全类知识是否了解？了解程度？
*
12.
你的兴趣爱好是？（可多选）
【多选题】
书法、绘画
唱歌、跳舞
阅读
手工制作
乐器类
棋牌桌游
运动
上网（玩游戏、刷视频）
其他
*
*
13.
您希望参加哪些类型的活动？（可多选）
【多选题】
家庭教育类活动
儿童保护、健康与安全教育内活动
亲子互动类活动
手工创作类活动
公益活动（志愿服务活动）
户外拓展类活动
其他
*
*
14.
您希望通过参加社区儿童（青少年）服务活动收获什么？（可多选）
【多选题】
结交朋友，提高社交能力
提高学习成绩
锻炼身体
希望能学习一些课外的知识
闲着无聊玩玩打发时间
其他
*
*
15.
您在日常生活当中存在其他困难或者需求需要社工帮助的？
字体大小
仓田村儿童之家
儿童需求调查问卷
复制
