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2026年度姜家山乡片区幼儿园预警症筛查
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您好！本问卷用于姜家山乡片区幼儿园预警症筛查。请根据孩子的实际情况如实作答，这将有助于了解孩子的发育状况。题目没有对错之分，请您放心填写。
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1.
儿童所属幼儿园
第一中心幼儿园
新城幼儿园
姜家山乡中心幼儿园
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2.
儿童所属班级
小小一班
小小二班
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
中三班
大一班
大二班
大三班
大四班
大五班
托班（姜家山乡中心幼儿园）
小班（姜家山乡中心幼儿园）
中班（姜家山乡中心幼儿园）
大班（姜家山乡中心幼儿园）
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3.
儿童姓名
*
4.
性别
男
女
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5.
儿童年龄段
18个月（2024.5.1-2024.10.31）
24个月（2023.11.1-2024.4.30）
30个月（2023.5.1-2023.10.31）
3周岁（2022.5.1-2023.4.30）
4周岁（2021.5.1-2022.4.30）
5周岁（2020.5.1-2021.4.30）
6周岁（2019.5.1-2020.4.30）
*
6.
18个月预警征象
【请选择1
-
4项】
不会有意识叫"爸爸"或“妈妈”
不会按要求指人或物
与人无目光交流
不会独走
以上均无
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7.
24个月预警征象
【请选择1
-
4项】
不会说3个物品的名称
不会按吩咐做简单事情
不会用勺吃饭
不会扶栏上楼梯/台阶
以上均无
*
8.
30月龄预警征象
【请选择1
-
4项】
不会说2-3个字的短语
兴趣单一、刻板
不会示意大小便
不会跑
以上均无
*
9.
3周岁预警征象
【请选择1
-
4项】
不会说自己的名字（大名）
不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
不会模仿画圆（一定要闭口圆形）
不会双脚跳（一定要双脚离地）
以上均无
*
10.
4岁预警征象
【请选择1
-
4项】
不会说带形容词的句子
不能按要求等待或轮流
不会独立穿衣
不会单脚站立
以上均无
*
11.
5岁预警征象
【请选择1
-
4项】
不能简单叙说事情经过
不知道自己的性别
不会用筷子吃饭
不会单脚跳
以上均无
*
12.
6岁预警征象
【请选择1
-
4项】
不会表达自己的感受或想法
不会玩角色扮演的集体游戏
不会画方形
不会奔跑
以上均无
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