老年人调查问卷

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1.您的名字(请用网名、笔名或微信名等)

2.您的年龄_岁

3.您的性别:_

4.您的婚姻状况:未婚/已婚/离婚/丧偶/一直单身

5您常住在_市(县、区)

6.您的户口属于:农村/城市

7.您的文化程度:小学中学大学研究生博士

8.您的居住方式:独居与配偶同住与子女同住与其他亲属同住养老机构

9.您的子女总数(含亲生、收养、继子女):人(请填写几人,无子女填写0)*

10.子女每年给您的赡养费(含现金、实物折算和过年过节红包总共):_请填写具体数字,无则填写0)

11.您现在的养老金:每个月_元(请填写具体数字)元

12.您的月均收入(含退休金、养老金、补贴、兼职收入等所有收入()(请填写具体数字)

13.您的主要经济来源:退休金/养老金/子女赡养/个人积蓄/政府补贴/劳动收入/其他(请注明:_）

14.您每月的日常生活总支出(含饮食、水电、燃气、衣物、日用;品等日常必需支出):元(请填写具体数字)*

15.您每年用于看病的总支出(含门诊、住院、检查等医疗相关费用,不含吃药费用):元(请填写具体数字,无则填写0)*

16.您每年为健康和防治疾病用于吃药的总支出(含处方药、非处方药、保健品等):元(请填写具体数字,无则填写0)*

17.您每年用于旅游的总支出(含交通、住宿、门票、餐饮等相关费用):_元(请填写具体数字,无则填写0)

18.您每年的人情来往总支出(含朋友喜事、邻居随礼、探亲送礼等):_元（请填写具体数字,无则填写0)

19.您的健康程度:(请填写数字: 1=非常健康, 无任何不适; 2=基本健康,偶有轻微不适;3=一般,有常见慢性疾病;4=较差,需长期服药/照顾;5=极差,生活不能自理)*

20.您是否有慢性疾病(如高血压、糖尿病、心脏病等)?(请填写数字:1=有,2=无);若有,具体有几种?种 (请填写具体数字,无则填写0）*

21.您每天的锻炼时间:分钟(请填写具体数字,无锻炼习惯填写0)*

22.您常用的锻炼方式有哪些?_(如:散步、太极拳、广场舞、慢跑、种花、种菜、种田、栽树等,可填写多种)

23.您平时的主要兴趣爱好有哪些?(请文字填写,如: 如: 书法、养花、打牌、看报、唱歌等,可填写多种)*

24.您每周用于兴趣爱好的时间:小时 (请填写具体数字,无则填写0）*

25.您每年用于兴趣爱好的总支出(含相关器材、课程、活动等费用):__元（请填写具体数字,无则填写0)

26.您每天使用手机的时长约为:_小时

27您每个月用手机或电脑网上购物__次

28.您每个月用手机或电脑网上购物_元

29.您每个月用手机或电脑网上购物主要是:食物衣服洗刷日用品玩具工具其他(请注明:_）

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