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医养结合
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1.
您的姓名
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2.
您的电话号码
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3.
您和家中老年长辈的亲属关系
子女
配偶
孙辈
其他亲戚
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4.
家中老人所处年龄区间
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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5.
老人日常生活自理水平
完全可以独立自理
部分日常行动需要旁人帮扶
失能/卧床，全程要人陪护照料
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6.
老人是否长期患有高血压、糖尿病这类慢性病
有多种慢性病
仅存在1种慢病
无慢性基础病
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7.
您日常可以拿来陪护老人的空闲时长
每日空余时间充足
仅晚间、周末有空陪护
日常工作繁忙，可陪护的时间很少
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8.
您是否愿意送家里老人入住正规养老院
愿意
拿不准、暂时观望
不愿意
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9.
不愿送老人入住养老院的首要原因
传统观念束缚，觉得居家由子女养老才符合孝道
担忧养老院护理马虎，老人安全、饮食没法保障
怕老人独居院内，产生孤单、低落的负面情绪
养老院花销偏高，长期承担会造成不小经济压力
害怕护工照护疏忽，老人出现磕碰、受委屈
其余原因可手写补充
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10.
愿意让老人住进养老院的核心缘由
平日上班忙碌，居家没办法做到全天候贴身看护
老人身患慢病、身体机能偏弱，机构能给到专业护理康复服务
养老院同龄人较多，老人能社交玩耍，缓解独居孤独感
住宅空间狭小，居家养老硬件条件不足
其余原因可手写补充
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11.
挑选养老院时，您排在第一位考量的要素
院内医疗配套、慢病照护能力
日常吃饭、保洁、助浴基础陪护服务
院内文娱活动、同伴社交氛围
床位月度收费高低
养老院离家远近，探视交通是否便利
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12.
相比居家养老，您认为养老院最大短板是什么
亲情陪伴不足
收费开销偏高
护理服务质量参差不齐
交通出行不方便
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13.
如果养老院价格下调15%左右，会不会提升您送长辈入住的意向
意愿会明显上涨
意愿小幅上涨
入住想法基本不变
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14.
此前您有没有了解过“医养结合”养老模式
有深入了解，清楚对应的各项服务内容
听过名词，但认知比较浅显
完全没有听说过
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15.
养老院可提供定期体检、慢病开药、医护上门巡诊服务，能否拉高你的入住意愿
入住意愿明显变强
意愿小幅提升
不会改变原本的选择
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16.
身患多种慢性病、失能的长辈，您优先挑选哪类养老形式
居家家属看护，定期自行前往医院复诊
普通养老院，生病外出就诊
具备成熟医养结合资质的养老机构
聘请住家护工 预约家庭医生上门服务
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17.
您是否愿意为医养相关的增值护理服务额外付费
愿意按需付费
只愿意小额加价付费
拒绝额外掏钱
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