COPD患者失眠障碍调查表

姓名:

年龄:

性别:

男

女

文化程度:

初中及以下

高中

大专

本科及以上

婚姻状况:

未婚或离异、丧偶

已婚

居住地:

城镇

农村

10.

COPD病程:

1年以内

1-5年

6-10年

大于10年

11.

本次就诊状态:

稳定期

急性加重期

12.

近1年急性加重次数:

0次

≥1次

13.

肺功能FEV1%pred:

14.

GOLD肺功能分级:

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

15.

ABE分组:

A组

B组

E组

16.

呼吸困难程度mMRC评分：

17.

COPD症状负担（CAT）评分：

18.

家庭氧疗:

否

是

20.

体质指数BMI（kg/m²）：

体重过低，＜18.5

体重正常，18.5~23.9

超重，24.0~27.9

肥胖，≥28.0

21.

睡眠相关共病：

无

OSA

不宁腿综合征

其他：

22.

吸入药物类型：

SMI（软雾吸入剂）

DPI（干粉吸入剂）

pMDI（压力定量气雾剂）

23.

吸入药物依从性（TAI）：

高依从

中依从

低依从

24.

镇静催眠类药物使用：

否

是，药物名称：

25.

吸烟状态：

从不吸烟

既往吸烟，已戒烟

目前吸烟

26.

饮酒情况：过去一年平均每月喝酒超过一次，

不饮酒

饮酒

27.

体力活动：

规律活动

偶尔活动

基本不活动

28.

呼吸功能锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）：

会

完全不会

29.

失眠严重程度指数量表

	0分	1分	2分	3分	4分
入睡困难的严重程度
入睡困难的严重程度
睡眠维持困难的严重程度
睡眠维持困难的严重程度
早醒的严重程度
早醒的严重程度
对当前睡眠模式的满意程度
对当前睡眠模式的满意程度
睡眠问题对日间功能的干扰程度（如疲劳、工作/日常事务能力、注意力、记忆力、情绪等）
睡眠问题对日间功能的干扰程度（如疲劳、工作/日常事务能力、注意力、记忆力、情绪等）
他人认为您的睡眠问题对生活质量造成影响或损害的程度
他人认为您的睡眠问题对生活质量造成影响或损害的程度
对当前睡眠问题的担忧或痛苦程度
对当前睡眠问题的担忧或痛苦程度

30.

匹兹堡睡眠质量指数量表

近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟：
近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟：
近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟：
近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟：
近1个月，通常早上几点起床：
近1个月，通常早上几点起床：
近1个月，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
近1个月，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）

31.

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

	无	＜1次/周	1~2次/周	≥3次/周
入睡困难（30min）
入睡困难（30min）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情

32.

近1个月，您认为自己总体睡眠质量：

很好

较好

较差

很差

33.

近1个月，您用药物催眠的情况：

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

34.

近1个月，您常感到困倦吗？

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

35.

近1个月，您做事情的精力不足吗？

没有

偶尔有

有时有

经常有

36.

改良的呼吸困难指数分级mMRC

0级，剧烈活动时出现呼吸困难

1级，平地快步行走或上缓坡时会出现呼吸困难

2级，由于呼吸困难，平地上行走比同龄人步行慢或需要停下来休息

3级，平地行走100米左右或数分钟即需要停下来休息

4级，因严重呼吸困难而不能离开家或在穿脱衣服时出现呼吸困难

37.

COPD症状负担量表CAT

	0	1	2	3	4	5
咳嗽
咳嗽
咳痰
咳痰
胸闷
胸闷
气短
气短
做任何活动受影响程度
做任何活动受影响程度
单独外出的信心
单独外出的信心
睡眠
睡眠
精力旺盛
精力旺盛

38.

疲劳-14量表

	是	否
你是否有过疲劳症状，并为之感觉到很困扰？
你是否有过疲劳症状，并为之感觉到很困扰？
你是否需要更多的休息？
你是否需要更多的休息？
在日常你感觉到犯困吗？
在日常你感觉到犯困吗？
你在一开始做事情时是否感到有些费力？
你在一开始做事情时是否感到有些费力？
你在一开始做事情时并不感到费力，但当你继续进行时是否感到力不从心？
你在一开始做事情时并不感到费力，但当你继续进行时是否感到力不从心？
你是否感觉到体力不够？
你是否感觉到体力不够？
你是否感觉到你的肌肉力量比以前减少了？
你是否感觉到你的肌肉力量比以前减少了？
你感觉自己虚弱吗？
你感觉自己虚弱吗？
你集中注意力有困难吗？
你集中注意力有困难吗？
你在思考问题时头脑像往常一样清晰、敏捷吗？
你在思考问题时头脑像往常一样清晰、敏捷吗？
你在讲话时出现口头不利落吗？
你在讲话时出现口头不利落吗？
讲话时，你发现找到一个合适的字眼很困难吗？
讲话时，你发现找到一个合适的字眼很困难吗？
你现在的记忆力像往常一样吗？
你现在的记忆力像往常一样吗？
你还喜欢做过去习惯的事情吗？
你还喜欢做过去习惯的事情吗？

39.

我感到紧张（或痛苦）。

几乎所有时候

大多数时候

有时

根本没有

40.

我对以往感兴趣的事情还是有兴趣。

肯定一样

不像以前那样多

只有一点

基本上没有了

41.

我感到害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生。

非常肯定

是有，但并不太严重

有一点，但并不使我苦恼

根本没有

42.

我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面。

经常这样

现在已经不大这样了

现在肯定是不太多了

根本没有

43.

我的心中充满烦恼。

大多数时间

常常

时时，但不经常

偶然如此

44.

我感到愉快。

根本没有

并不多

有时

大多数

45.

我能安逸而轻松地坐着。

肯定

经常

并不经常

根本没有

46.

我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣。

肯定

并不像我应该做的那样关心

我可能不是非常关心

我仍像以往一样关心

47.

我有点坐立不安，好像感到非要活动不可。

确实非常多

是不少

并不很多

根本没有

48.

我对一切都乐观地向前看。

差不多是这样做的

并不完全是这样做的

很少这样做

几乎从来不这样做

49.

我发现自己有恐慌感。

确实很经常

时常

并非经常

根本没有

50.

我好像感到情绪在渐渐低落。

几乎所有时间

很经常

有时

根本没有

51.

我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了。

根本没有

有时

很经常

非常经常

52.

我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目。

常常如此

有时

并非经常

很少