内乡县岞岖镇岞岖村老年群体“订单化”志愿服务活动需求调查问卷

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1.
您的户籍是？
本地户籍
非本地户籍
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2.
您的年龄是？
≤60
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
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3.
您的姓名：
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4.
联系方式：
5.
您现在的居住地址： 乡 村（社区） 组（号） *
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6.
您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其他
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7.
您的文化程度是？
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
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8.
现在您主要由谁来料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
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9.
您的身体状况如何：
健康
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
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10.
目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它
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11.
您家中的清洁主要靠什么完成？
自己/配偶打扫
子女亲属打扫
请专业家政人员打扫
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12.
下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？【多选题】
吃饭穿衣
上下床
上厕所
室内走动
洗澡
上下楼
都能独自完成
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13.
在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？
是
否
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14.
在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
是
否
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15.
请问您没有享受村（社区）志愿服务的原因是什么？【多选题】
有自理能力，不需要
有子女悉心陪护
不了解这方面的服务
村（社区）无这些服务
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16.
您方便参加村（社区）活动的时间有哪些：【多选题】
早晨
上午
下午
晚上
周末
没有时间/不方便参加
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17.
目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】
自己身体疾病方面
和子女关系
起居生活无人照料
家务家事繁重
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
常为后代事情担心
其他
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18.
您希望村（社区）能为您提供哪些志愿服务：【多选题】
养生保健服务、健康检查咨询
康复护理
定期探访、志愿者陪伴谈心
家电维修/义剪
文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)
水电气物业费代缴
超市、菜场代购代买
其他
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19.
您的兴趣爱好是：【多选题】
棋牌
舞蹈
唱歌
书画
乐器
运动
散步
其他
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20.
您通常进行什么社交活动：
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他
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21.
如果村（社区）为老年人开展志愿服务活动，您有什么其他建议吗?
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