创新港幼儿园新生信息采集表（小六班）

       亲爱的家长：
       您好！欢迎您的孩子成为隆城盘谷幼儿园的新成员。请您仔细阅读并详尽地填写下面这份信息采集表，以便我们了解孩子入园前的生活习惯以及您的需求，开展入园阶段的了解工作，帮助孩子尽快适应幼儿园生活，谢谢您的配合！
一、基础信息
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1. 孩子姓名：
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昵称（小名）：
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性别：
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出生年月（示例2021-07-22）
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民族（示例：汉族）
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幼儿身份证号码
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户口所在地（示例：陕西省西安市，写到市即可）
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现住址（xx省xx市xx区xx小区XX
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是否独生子女
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平时负责接送孩子的是：
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第一联系人姓名、电话：
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第二联系人姓名、电话：
二、居住情况
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孩子平时和谁住在一起（周一至周五）：
父母
祖父母
外祖父母
三代同住
三、饮食习惯
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1.孩子在家中进餐情况
独立进餐
基本能独立进餐，但依赖成人
边吃边玩
大人喂
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2.孩子会使用哪些餐具：
勺子
筷子
其他
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3.孩子有无挑食、偏食的情况：
有
没有
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4.孩子是否是过敏体质：
不是
是（请填写过敏原）
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5.孩子在家一般午餐时间是（     ），
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6.通常完成午餐需要花费（ ）分钟。

四、起居状况
*
1.通常早晨孩子的起床时间是：
6：30
7：00
其他时间
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2.孩子午睡入睡的时间是：
12：00
13：00
其他时间
*
3.孩子晚上入睡的时间是：
20:30
21：00
其他时间
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4.午睡时间内，孩子有无如厕的需求：
有，会自己叫喊大人
有，需大人叫醒
没有
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5.孩子是否能独立进行大小便：
能独立完成
用语言提示成人帮助
用动作表示
*
6.孩子是否会自己穿脱衣服：
会
不会
*
7.孩子是否会自己穿脱鞋子：
会
不会
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8.孩子是否有整理玩具的习惯：
能自己整理
和大人一起整理
不会整理
五、情感与交往
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1.如果孩子心情不好，能帮助他有效调节负面情绪的方法是：
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2.孩子在家比较依赖谁（      ）
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3.孩子是否喜欢与家人以外的人进行交往?
不喜欢
喜欢，表现在
六、适应情况
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1.幼儿是否上过托班或者早教机构
从未上过
上过
*
2.幼儿是否有与主要养育者分离的经历？（如由祖辈照顾、临时托管等）
有
无或很少
3.您认为孩子面对新环境（如第一次去别人家做客、第一次去兴趣班等）时：
适应较快，能主动探索
适应一般，需要一段过渡期
适应较慢，情绪反应较
3.您认为孩子面对新环境（如第一次去别人家做客）时：
适应较快，能主动探索
适应一般，需要一段过渡期
适应较慢，情绪反应较
七、五大领域发展情况
（一）健康与动作发展：
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1.大肌肉运动（跑、跳、攀爬等）
较好
一般
较弱
*
2.小肌肉动作（握笔、串珠、拧瓶盖等）
较好
一般
较弱
*
3.平衡能力（如单脚站立、走直线等）
较好
一般
较弱
（二）语言与沟通发展：
*
1.能否说出自己的姓名、年龄？
能
不能
*
2.能否与他人进行简单对话？
能
能但害羞
较少主动交流
*
3.普通话听说能力
熟练
基本能听懂但说得少
主要使用方言
（三）社会性与情感发展：
*

  • 1.面对陌生人和陌生环境时，幼儿通常表现：

大方主动
有些害羞但能适应
紧张害怕，需要较长时间适应
*

  • 2.是否愿意与同龄小朋友一起玩？

愿意，能友好主动地加入
愿意但被动
不太愿意，更喜欢独自玩
*

  • 3.与同伴发生矛盾时通常反应

能协商解决
寻求成人帮助
会推搡/争抢
回避退让
(四）认知发展：
*

  • 1.是否能认识常见颜色（红、黄、蓝、绿等）？

认识多种
认识基本色
认识较少
*

  • 2.是否有简单的数概念（唱歌谣般数1-10、知道桌子上有3个苹果等）？

能数数
能点数
尚不清楚
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  • 3.好奇心和探索欲

强
一般
较弱
（五）艺术与审美发展：
*

  • 1.是否喜欢跟随音乐律动或哼唱？

喜欢
不太喜欢
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  • 2.是否喜欢涂鸦、玩彩泥等美术活动？

喜欢
不太喜欢
八、特别关注
*
1.除以上信息外，您还有什么需要让我们了解的情况？请说明。（如孩子发展的优势、家庭教养期望、高热惊厥史等）
*
2.孩子在学习、运动、游戏、艺术等方面有哪些兴趣爱好或特长?
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