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一“璐”繁花心理服务小分队调查问卷
录音中...
您好!
此问卷只能评估您近期心理健康情况,不具有永久性参考价值。请在作答前阅读以下提示:
●答案没有正确错误之分,请按照自己最近一个月以来的真实情况回答。
●请你读懂每句话的意思、认真回答每个问题,每题只能选择一个答案。
●对每一项测题,你不必多花时间反复思考,可以凭自己的第一印象作答。有些题目你可能从未思考过,或者感到不太容易回答。对于这样的题目,同样要求你做出一种倾向性的选择,不可漏掉任何测题。
*
您的姓名是?
*
您的单位是
1
2
3
4
5
6
7
*
您的性别:
男
女
*
你的年龄是__岁?
*
你的工作年龄是__年?
*
你的学历是?
高中及以下
中专
大专
本科及以上
*
你的职别是?
世冰
世管
俊管
*
婚否
已婚
未婚
离异
*
来源地
城市
农村
*
独生子女
是
否
*
家庭结构
双亲
单亲
其它
*
你的工作类型是?
施工
指挥
政工
后勤
其他
*
岗位热爱
热爱
平淡
*
岗位胜任自评
好
一般
差
*
心理素质自评
好
一般
差
接下来将有26个问题,请你仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据你自己的实际情况,在每一条后“是”或“否”的括弧内选择一个,打上勾。每一条都要回答,问卷无时间限制,但不要拖延太长
*
1.在我的日常生活中,充满了使我感兴趣的事情
A.是
B.否
*
2.我深信生活对我是残酷的
A.是
B.否
*
3.我时常感到悲观失望
A.是
B.否
*
4.我容易哭或想哭
A.是
B.否
*
5.我容易入睡并且一夜睡得很好
A.是
B.否
*
6.有时我也讲假话
A.是
B.否
*
7.生活在这个丰富多彩的时代里是多么美好
A.是
B.否
*
8.我确实缺少自信心
A.是
B.否
*
9.我有时发脾气
A.是
B.否
*
10.我总觉得人生是有价值的
A.是
B.否
*
11.大部分时间,我觉得我还是死了的好
A.是
B.否
*
12.我睡得不安,很容易被吵醒
A.是
B.否
*
13.有时我也会说人家的闲话
A.是
B.否
*
14.有时我觉得我真是毫无用处
A.是
B.否
*
15.偶尔我听了下流的笑话也会发笑
A.是
B.否
*
16.我的前途似乎没有希望
A.是
B.否
*
17.我想结束自己的生命
A.是
B.否
*
18.我醒得太早
A.是
B.否
*
19.我觉得我的生活是失败的
A.是
B.否
*
20.我总是将事情看得严重些
A.是
B.否
*
21.我对将来抱有希望
A.是
B.否
*
22.我曾经自杀过
A.是
B.否
*
23.有时我觉得我就要垮了
A.是
B.否
*
24.有些时期我因忧虑而失眠
A.是
B.否
*
25.我曾损坏或遗失过别人的东西
A.是
B.否
*
26.有时我想一死了之,但又矛盾重重
A.是
B.否
请你仔细阅读每一条,然后根据最近一周以内你的真实感觉来进行评分,在测试题中选择适合你的选项。
*
头痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
神经过敏,心中不踏实
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
头脑中有不必要的想法或字句盘旋
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
头昏或昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
对异性的兴趣减退
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
对旁人责备求全
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到别人能控制你的思想
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
责怪别人制造麻烦
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
忘记性大
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
容易烦恼和激动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
胸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
害怕空旷的场所或街道
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到自己的精力下降,活动减慢
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
想结束自己的生命
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
听到旁人听不到的声音
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
发抖
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到大多数人都不可信任
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
胃口不好
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
容易哭泣
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
同异性相处时感到害羞不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到受骗,中了圈套或有人想抓您 没有
很轻
中等
偏重
严重
*
无缘无故地突然感到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
自己不能控制地大发脾气
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
怕单独出门
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
经常责怪自己
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
腰痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到难以完成任务
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到孤独
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到苦闷
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
过分担忧
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
对事物不感兴趣
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
我的感情容易受到伤害
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
旁人能知道您的私下想法
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到别人不理解您不同情您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到人们对你不友好,不喜欢你
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
做事必须做得很慢以保证做得正确
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
心跳得很厉害
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
恶心或胃部不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到比不上他人
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
肌肉酸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到有人在监视您谈论您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
难以入睡
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
做事必须反复检查
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
难以作出决定
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
呼吸有困难
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
一阵阵发冷或发热
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
因为感到害怕而避开某些东西,场合或活动没
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
脑子变空了
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
身体发麻或刺痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
喉咙有梗塞感
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到对前途没有希望
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
不能集中注意力
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到身体的某一部分软弱无力
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到紧张或容易紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到手或脚发沉
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
想到有关死亡的事
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
吃得太多
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
当别人看着您或谈论您时感到不自在 没有
很轻
中等
偏重
严重
*
有一些不属于您自己的想法
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
有想打人或伤害他人的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
醒得太早
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
睡得不稳不深
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
有想摔坏或破坏东西的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
有一些别人没有的想法或念头
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到对别人神经过敏
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
在商店或电影院等人多的地方感到不自在没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到任何事情都很难做
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
一阵阵恐惧或惊恐
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到在公共场合吃东西很不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
经常与人争论
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
单独一人时神经很紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
别人对您的成绩没有作出恰当的评价
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
即使和别人在一起也感到孤单
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到坐立不安心神不宁
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到自己没有什么价值
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
大叫或摔东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
害怕会在公共场合昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到别人想占您的便宜
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
为一些有关“性”的想法而很苦恼
有
很轻
中等
偏重
严重
*
认为应该因为自己的过错而受到惩罚
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到要赶快把事情做完
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到自己的身体有严重问题
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
从未感到和其他人很亲近
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到自己有罪
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
感到自己的脑子有毛病
没有
很轻
中等
偏重
严重
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况,请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题。
⒈近1个月,晚上上床睡觉通常
点
分(请按24小时制填写)
*
⒉近1个月,从上床到入睡通常需要
分钟。
*
⒊近1个月,通常早上
点
分起床(请按24小时制填写)
*
⒋近1个月,每夜通常实际睡眠
小时(不等于卧床时间)。
*
5.过去的1个月,你是否因为以下问题而经常睡眠不好
*
a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
b. 夜间易醒或早醒
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
c. 夜间去厕所
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
d. 呼吸不畅
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
e. 咳嗽或鼾声高
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
f. 感觉冷
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
g. 感觉热
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
h. 做恶梦
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
i. 疼痛不适
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
j. 其它影响睡眠的事情
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
6.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
7.近1个月,您用药物催眠的情况
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
8..近1个月,您常感到困倦吗?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
9.近1个月,您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常
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