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激光术后精华-皮肤问题评估-D0

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您好，欢迎参加重庆市中医院化妆品测评中心的试验，本次调查为皮肤问题评估

受试者基本信息

*

您的姓名：



*

您的性别：

男

女

*

您的年龄：

您好，请对您的皮肤问题进行评价（0-9分）：[矩阵量表题]

本次评估为左右半脸分别评估，现在评估左侧脸颊，1~11题为左侧脸颊评估问题

注：皮肤状态越不好分值越高

现在评估左侧脸颊

评估指标：保湿

*

1、皮肤干燥（左脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

2、皮肤粗糙（左脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

评估指标：提亮

*

3、皮肤暗沉（左脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

4、皮肤光泽度（左脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

5、皮肤焕亮度（左脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

6、皮肤均匀度（左脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

7、皮肤泛黄（左脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

评估指标：舒缓

*

8、皮肤泛红（左脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

9、肌肤不适感（左脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

评估指标：紧致

*

10、皮肤紧致（左脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

11、皮肤弹性（左脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

您好，请继续填写问卷，本次调查为皮肤问题评分，

您好，请对您的皮肤问题进行评价（0-9分）：[矩阵量表题]

本次评估为左右半脸分别评估，现在评估右侧脸颊，12~22题为右侧脸颊评估问题

注：皮肤状态越不好分值越高

现在评估右侧脸颊

评估指标：保湿

*

12、皮肤干燥（右脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

13、皮肤粗糙（右脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

评估指标：提亮

*

14、皮肤暗沉（右脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

15、皮肤光泽度（右脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

16、皮肤焕亮度（右脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

17、皮肤均匀度（右脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

18、皮肤泛黄（右脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

评估指标：舒缓

*

19、皮肤泛红（右脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

20、肌肤不适感（右脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

评估指标：紧致

*

21、皮肤紧致（右脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

*

22、皮肤弹性（右脸）

0~9分制，皮肤状态越不好分值越高

0-最好，9-严重

0

最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

严重

您好，请继续填写问卷，本次调查为皮肤问题评分，

请对您的皮肤问题进行评分（0-3分）：[矩阵量表题]

本次评估为左右半脸分别评估，现在评估左侧脸颊，1~5题为左侧脸颊评估问题

注：越严重分越高

现在评估左侧脸颊

*

1、左脸-皮肤红斑（越严重分越高）

0

无

1

轻度

2

中度

3

重度

*

2、左脸-皮肤灼热（越严重分越高）

0

无

1

轻度

2

中度

3

重度

*

3、左脸-皮肤刺痛（越严重分越高）

0

无

1

轻度

2

中度

3

重度

*

4、左脸-皮肤脱屑（越严重分越高）

0

无

1

轻度

2

中度

3

重度

*

5、左脸-皮肤瘙痒（越严重分越高）

0

无

1

轻度

2

中度

3

重度

您好，请继续填写问卷，本次调查为皮肤问题评分，

请对您的皮肤问题进行评分（0-3分）：[矩阵量表题]

本次评估为左右半脸分别评估，现在评估右侧脸颊，6~10题为左侧脸颊评估问题

注：越严重分越高

现在评估右侧脸颊

*

6、右脸-皮肤红斑（越严重分越高）

0

无

1

轻度

2

中度

3

重度

*

7、右脸-皮肤灼热（越严重分越高）

0

无

1

轻度

2

中度

3

重度

*

8、右脸-皮肤刺痛（越严重分越高）

0

无

1

轻度

2

中度

3

重度

*

9、右脸-皮肤脱屑（越严重分越高）

0

无

1

轻度

2

中度

3

重度

*

10、右脸-皮肤瘙痒（越严重分越高）

0

无

1

轻度

2

中度

3

重度

评价对象得分 

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