心愈见心理来访预约信息登记表

尊敬的来访者:

您好!为了在咨询前了解您的一些必要信息,以便为您提供适宜的心理服务,请如实填写以下 信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则(第二版)》,妥善保管以下信息。

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知情同意与保密条款

在预约前,请您仔细阅读以下条款:

1.保密原则:您的个人信息及咨询内容将被严格保密。未经您的书面同意,我们不会向任何第三方透露。

2. 保密例外:根据《精神卫生法》和心理咨询伦理规范,在以下情况中,咨询师有权突破保密限制:

· 来访者出现伤害自身或他人的严重危险时;

· 来访者的问题涉及法律责任时(如虐待儿童、老人等).

3. 预约与取消:如需取消或改期,请至少提前48小时 通知我们。爽约可能会影响您后续的预约权益。

4.紧急情况:本预约渠道非危机干预热线。如果您现在或近期感到极度痛苦,有强烈的自伤或伤人冲动,请立即拨打110、120或前往最近的医院急诊科寻求帮助。

我已阅读、理解并同意以上条款。
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