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老年人健康生活综合调查问卷 02
录音中...
亲爱的长辈：
您好！为了了解您的日常健康状况，更好地为您提供健康服务，我们设计了这份问卷。问卷为匿名形式，答案无对错之分，您的真实回答对我们非常重要，感谢您的支持与配合！
一、基本信息（仅用于统计分析，不会泄露您的隐私）
*
1. 您的性别：
男
女
*
2. 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3. 您的文化程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 您目前的居住情况：
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
其他：
*
*
5. 您是否患有慢性疾病（可多选）：
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎
脑卒中
其他：
*
无
二、营养状况（全面覆盖饮食结构、习惯与健康）
*
1. 您的一日三餐规律吗？
非常规律（每天固定时间吃三餐）
基本规律（偶尔会错过一餐）
不太规律（经常不按时吃饭）
很不规律（常吃两餐或一餐）
*
2. 您平时的主食以什么为主（可多选）：
【多选题】
白米饭/白面条
粗粮（玉米、小米、燕麦等）
杂粮粥/杂豆饭
馒头/包子等面食
其他：
*
*
3. 您每天大概吃多少主食？
很少（不足1小碗/1两）
适量（1-2小碗/1-2两）
较多（超过2小碗/2两）
*
4. 您平时吃肉的频率是：
每天都吃
每周3-5次
每周1-2次
很少吃/几乎不吃
*
5. 您平时更常吃哪种肉类（可多选）：
【多选题】
猪肉
鸡肉/鸭肉
鱼肉/虾类
牛羊肉
其他：
*
*
6. 您每天大概吃多少蔬菜？
不吃或几乎不吃
每天1小碗以下
每天1-2小碗
每天超过2小碗
*
7. 您平时吃蔬菜的种类多吗？
几乎只吃1-2种固定蔬菜
偶尔换几种吃
经常吃不同种类的蔬菜
*
8. 您每天大概吃多少水果？
不吃或几乎不吃
每周吃2-3次，每次少量
每天吃1个中等大小的水果
每天吃2个及以上
*
9. 您平时喝奶/吃豆制品的频率是：
每天都吃
每周3-5次
每周1-2次
很少吃/几乎不吃
*
10. 您平时吃盐/酱油的口味是：
很淡（比家人吃得都淡）
适中（和家人差不多）
偏咸（比家人吃得咸）
*
11. 您平时是否经常吃腌制食品（咸菜、腊肉、腌菜等）？
几乎每天都吃
每周吃2-3次
偶尔吃
几乎不吃
*
12. 您平时喝水的情况是：
很少喝水，只有口渴了才喝
每天喝4-5杯（约800-1000ml）
每天喝6-8杯（约1200-1500ml）
每天喝超过8杯
*
13. 您是否会因为牙齿不好、消化问题，而刻意减少某些食物的摄入？
是（比如：____）
否
*
14. 您平时有没有刻意控制饮食（比如为了控血糖、血压、体重等）？
一直都在控制
偶尔会注意
从来没有刻意控制
三、运动状况（覆盖频率、方式、强度与身体感受）
*
1. 您平时是否进行规律的身体活动/锻炼？
是
否（请直接跳至第8题）
*
2. 您每周大概运动几次？
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
*
3. 您每次运动的时长大概是：
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
*
4. 您平时最常做的运动方式是（可多选）：
【多选题】
散步/快走
慢跑
广场舞/健身操
太极拳/八段锦
打太极/剑类运动
球类运动（乒乓球、羽毛球等）
室内器械锻炼
其他：
*
*
5. 您运动时的强度大概是：
很轻松（不喘不累，和平时走路一样）
稍微有点累（呼吸加快，但能正常说话）
比较累（呼吸急促，只能说短句）
非常累（气喘吁吁，无法说话）
*
6. 您运动后身体的感受是（可多选）：
【多选题】
很舒服，心情也变好
有点累，但休息一下就恢复了
关节酸痛/不适
心慌、胸闷
其他：
*
*
7. 您运动的主要目的是（可多选）：
【多选题】
锻炼身体，增强体质
控制体重
预防疾病（如高血压、糖尿病）
打发时间，和朋友一起热闹
医生建议锻炼
其他：
*
*
8. 您平时不运动/很少运动的主要原因是（可多选）：
【多选题】
身体不舒服/关节痛，动不了
没人陪，一个人不想动
不知道该做什么运动
天气不好，出门不方便
怕运动受伤
觉得没必要，也没时间
其他：
*
*
9. 您平时日常活动的情况（比如买菜、做家务、上下楼）：
几乎不怎么动，大部分时间坐着/躺着
偶尔活动一下，比如买菜、做饭
每天都有不少家务/外出活动，身体会动起来
四、睡眠状况（覆盖时长、质量、习惯与失眠困扰）
*
1. 您平时大概几点上床睡觉？
20:00前
20:00-22:00
22:00-24:00
24:00以后
*
2. 您平时大概几点起床？
5:00前
5:00-7:00
7:00-9:00
9:00以后
*
3. 您每天实际能睡多久？
不足5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
*
4. 您入睡的情况是：
躺下很快就能睡着（10分钟以内）
躺10-30分钟能睡着
躺30分钟以上才能睡着
经常躺1小时以上睡不着
*
5. 您夜里醒来的情况是：
几乎不醒，一觉睡到天亮
偶尔醒1次，很快能再睡着
夜里醒2-3次，再入睡比较慢
夜里经常醒，很难再睡着
*
6. 您平时睡眠的质量怎么样？
很好，睡醒后很精神
一般，睡醒后还是有点累
不太好，经常做梦、睡不踏实
很差，总觉得没睡够
*
7. 您是否经常服用安眠药/助眠药物？
几乎每天都吃
经常吃（每周3次以上）
偶尔吃
从来不吃
*
8. 影响您睡眠的主要因素是（可多选）：
【多选题】
睡不着/早醒
夜里尿频，经常起夜
关节痛/身体不舒服
心里有事，想得多
环境吵（比如家里/邻居噪音）
其他：
*
*
9. 您白天会犯困、打瞌睡吗？
几乎不困
偶尔会困，打个盹就好
经常犯困，坐着就想睡
一直昏昏沉沉的
五、心理状况（覆盖情绪、社交、孤独感与自我认同）
*
1. 您平时的心情大多时候是：
很开心，觉得生活很有意思
比较平静，没什么特别的情绪
偶尔会觉得烦躁/低落
经常觉得不开心、没精神
*
2. 您是否经常觉得孤单？
从不觉得孤单
偶尔会觉得孤单
经常觉得孤单
一直都很孤单
*
3. 您平时和家人/朋友聊天、见面的频率是：
几乎每天都联系/见面
每周联系/见面几次
每月联系/见面几次
很少联系，一个人待着
*
4. 您平时有没有自己的兴趣爱好（比如下棋、打牌、跳舞、养花草等）？
有，而且经常做
有，但很少做
没有，也不想找
没有，但想试试
*
5. 您觉得自己的生活有没有意思？
很有意思，每天都有盼头
还行，平平淡淡也挺好
没什么意思，就是过日子
觉得很没意思，不知道该做什么
*
6. 您最近有没有出现以下情况（可多选）：
【多选题】
对什么事都提不起兴趣
总觉得累，不想动
容易生气、烦躁，一点小事就发火
经常担心、焦虑，睡不好
觉得自己没用，给家人添麻烦
以上都没有
*
7. 您遇到烦心事时，会怎么处理（可多选）：
【多选题】
和家人/朋友说出来
自己闷着不说
找点事做转移注意力
不知道怎么办，就一直想
其他：
*
*
8. 您觉得自己目前的身体状况，和同龄人比怎么样？
比大多数同龄人好
和差不多的同龄人一样
比大多数同龄人差
不好说
*
9. 您对自己的晚年生活，整体满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
问卷结束
再次感谢您抽出时间完成问卷！如果您有其他想和我们说的，也可以写在这里：
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