关爱护理人员身心健康自评调查问卷（烟台毓璜顶医院）

亲爱的护理兄弟姐妹们：医院护理部关爱护士行动进行中，这是一份心身健康的调查问卷，请仔细阅读题目后按您的实际情况作答！问卷不需记名，答案也无对错，对您的回答我们也绝对保密！因此，您不需有任何顾虑，请放心作答！ 结语有友情提醒。您愿意的话，可以提交给我们做研究用，以便更好地帮助护理兄弟姐妹们获得健康幸福。
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1.
您的性别
男
女
其他
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2.
您的职称
初级
中级
副高
正高
其他
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3.
您工作的科室
ICU
门诊
急诊
内科
外科
医技
妇产科
儿科
行政
后勤
其他
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4.
您工作的年限
1-5年
6-10年
11-20年
21-30年
31年以上
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5.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离婚
丧偶
其他
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6.
您是否独生子女？
是
否
其他
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7.
过去的两周内，是否有：对事情没有兴趣 的情况 ？（友情提醒:为方便第7-15题PHQ问卷计总分值，可另用笔记录）
从没有（0分）
有几天（1分）
一半天数以上（2分）
几乎每天（3分）
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8.
过去的两周内，是否有：感到情绪低下，抑郁，没有希望的情况 ？
从没有（0分）
有几天(1分)
一半天数以上(2分)
几乎每天(3分)
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9.
过去的两周内，是否有：无法入睡或睡眠时间过长的情况 ？
从没有(0分)
有几天(1分)
一半天数以上(2分)
几乎每天(3分)
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10.
过去的两周内，是否有：感到疲倦或没有精力的情况 ？
从没有(0分)
有几天(1分)
一半天数以上(2分)
几乎每天(3分)
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11.
过去的两周内，是否有：没有胃口或狂吃的情况 ？
从没有(0分)
有几天(1分)
一半天数以上(2分)
几乎每天(3分)
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12.
过去的两周内，是否有：感到对自己内疚或感到自己是失败者或造成家人不成功的情况 ？
从没有(0分)
有几天(1分)
一半天数以上(2分)
几乎每天(3分)
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13.
过去的两周内，是否有：做事时无法精力集中，如读报或看电视的情况 ？
从没有（0分）
有几天（1分）
一半天数以上（2分）
几乎每天（3分）
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14.
过去的两周内，是否有：走动或说话相当慢或超出寻常的兴奋和走动的情况 ？
从没有（0分）
有几天（1分）
一半天数以上（2分）
几乎每天（3分）
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15.
过去的两周内，是否有：想到最好死了算了或自我伤害的情况 ？
从没有（0分）
有几天（1分）
一半天数以上（2分）
几乎每天（3分）
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16.
第7-15题PHQ的总分是多少？
0-4分
5-7分
8-14分
15-21分
22-27分
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17.
过去的两周内，是否有：感到不安、担心、烦躁或者易怒的情况 ？（友情提醒:为方便第17-23题GAD计总分值，可另用笔记录）
从没有（0分）
有几天（1分）
一半天数以上（2分）
几乎每天（3分）
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18.
过去的两周内，是否有：不能停止或无法控制担心的情况 ？
从没有（0分）
有几天（1分）
一半天数以上（2分）
几乎每天（3分）
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19.
过去的两周内，是否有：对各种各样的事情担忧过多的情况 ？
从没有（0分）
有几天（1分）
一半天数以上（2分）
几乎每天（3分）
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20.
过去的两周内，是否有:很紧张，无法放松的情况 ？
从没有（0分）
有几天（1分）
一半天数以上（2分）
几乎每天（3分）
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21.
过去的两周内，是否有非常焦躁，以至无法静坐的情况 ？
从没有（0分）
有几天（1分）
一半天数以上（2分）
几乎每天（3分）
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22.
过去的两周内，是否有：变得很易怒或躁动的情况 ？
从没有（0分）
有几天（1分）
一半天数以上（2分）
几乎每天（3分）
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23.
过去的两周内，是否有：担忧会有不祥的事情发生的情况 ？
从没有（0分）
有几天（1分）
一半天数以上（2分）
几乎每天（3分）
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24.
第17-23题GAD的总分是多少？
0-4分
5-6分
7-10分
11-17分
18-21分
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25.
是否有：头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受 （2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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26.
是否有：睡眠问题(入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多)，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受（2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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27.
是否有：易疲劳乏力、精力减退，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受（2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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28.
是否有：兴趣减退、怕烦、情绪不佳、缺乏耐心，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受（2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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29.
是否有：心血管症状(心慌、胸闷、胸痛、气短)，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受（2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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30.
是否有：易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受 （2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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31.
是否有：敏感、习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受 （2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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32.
是否有：不易集中精神、注意力或思考能力下降、记忆力减退，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受（2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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33.
是否有：胃肠症状(腹胀、痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦)，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受（2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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34.
是否有：疼痛(颈部、肩部、腰部、背部、腿部等)，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受（2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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35.
是否有：易悲伤或伤心哭泣，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受 （2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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36.
是否有：手脚关节或身体某部位(麻木、僵硬、抽搐、颤抖、刺痛、怕冷)，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受 （2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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37.
是否有：视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受 （2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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38.
是否有：激动烦躁、易怒、对声音过敏、易受惊吓，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受（ 2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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39.
是否有：强迫感(强迫思维、强迫行为)或失控感，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受 （2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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40.
是否有：皮肤过敏、瘙痒、皮疹、或潮红、潮热、多汗，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受（2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
*
41.
是否有：常关注健康问题、担心自己及家人生病，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受 （2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
*
42.
是否有：呼吸困难、憋闷或窒息感、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受 （2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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43.
是否有：咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳塞、耳鸣，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受 （2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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44.
是否有：易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适，请选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在（1分）
轻度：偶有几天存在或尚能忍受 （2分）
中度：一半天数存在或希望缓解（3分）
重度：几乎每天存在或较难忍受（4 分）
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45.
上述这些对工作、学习、家庭关系及人际交往等造成的困难
没有
轻度
中度
重度
结束语：非常感谢您的填写和对我们工作的支持。友情提醒：第7-15题PHQ总分：0-4 正常。第17-23题GAD的总分：0-4 正常，如果您PHQ的分值高于15分（含15分），或者GAD的分值高于11分（含11分） ，请结合自身情况，需要的话作进一步的专业评估，以便获得有效帮助。
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