社区慢病配药及中医药服务需求调查

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
您是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病？
A. 是
B. 否
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5.
如有慢病请填写疾病名称？
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6.
您目前进行慢病配药，是否觉得方便？
A. 方便
B. 不方便
C. 一般
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7.
若社区提供便捷慢病配药服务，您是否愿意选择？
A. 愿意
B. 不愿意
C. 不确定
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8.
您是否了解刮痧、拔罐等中医适宜技术？
A. 了解
B. 不了解
C. 略有耳闻
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9.
您是否需要社区提供刮痧、拔罐等中医适宜技术服务？
A. 需要
B. 不需要
C. 可考虑
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10.
您更需要社区优先完善哪类医疗服务？
A. 慢病配药服务
B. 中医适宜技术服务
C. 两者都需要
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11.
其他需求及建议？
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