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老年高血压患者用药依从性现状调查
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您好！非常感谢您在百忙之中参加此次调查问卷。为了解老年高血压患者用药依从性的影响因素，因此进行调查。问卷包含二部分，一共27个条目，完成此问卷大概需要10分钟，请您根据自己的实际情况如实填写，感谢您的支持与协助。问卷采用匿名的形式，所得数据绝不会对外泄露信息，不会给您带来任何不利影响，仅用于学术分析，请你放心填写。再次表达对你的感谢！
第一部分：一般情况调查
一、基本情况
*
1.
您的婚姻状况
已婚
未婚或离异丧偶
*
2.
您的居住情况
独居
和家人一起居住
*
3.
您的教育程度
小学及以下
初中以上
*
4.
您的医保类型
城乡居民基本医疗保险
职工基本医疗保险
*
5.
您是否有购买商业医疗保险
是
否
*
6.
您目前的家庭月收入
≤4000元
4001-8000元
8000元以上
二、高血压情况
*
7.
您患有高血压多久了
≥10年
<10年
*
8.
您平时服药控制血压吗
有
无
*
9.
您平时服用几种药物控制血压
1种
≥2种
*
10.
用药过程中是否出现药物不良反应
否
是
11.
测量血压（取两次血压较高上臂血压均值）：收缩压
mmHg，舒张压
mmHg。
*
三、了解高血压知识情况
*
12.
您了解高血压诊断标准吗
≥140/90mmHg
<140/90mmHg
*
13.
您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的重要危险因素吗
知道
不知道
*
14.
您认为高血压患者需要限制盐的摄入吗
需要
不需要
*
15.
您认为高血压需要长期吃药吗
需要
不需要
*
16.
你认为高血压与遗传有关吗
有关系
没关系
*
17.
您认为运动对控制高血压有帮助吗
有帮助
没有任何帮助
*
18.
您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好
是
否
四、高血压合并症
*
19.
您目前是否并发以下病变？
是
否
心脏病变
心脏病变
眼底病变
眼底病变
脑血管病变
脑血管病变
肾脏病变
肾脏病变
第二部分：服药依从性量表
*
20.
您是否有时忘记服药
是
不是
*
21.
在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药
是
不是
*
22.
当您觉得症状加重或出现其他情况时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药
是
不是
*
23.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物
是
不是
*
24.
昨天您服药了吗
是
没有
*
25.
当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药
是
不是
*
26.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难
是
不是
*
27.
您觉得要记住按时按量服药很困难吗
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
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