滤泡性淋巴瘤患者健康体验与症状自我报告调查问卷
问卷说明
尊敬的患者朋友：
您好！本问卷旨在了解您的基本情况及近期症状体验，为改善滤泡性淋巴瘤患者的症状管理与照护提供参考。
请根据实际情况填写，症状部分请回顾
过去7天
的感受，答案没有对错之分。您提供的信息将严格保密，仅用于本研究。参与完全自愿，您可随时停止填写，不影响正常诊疗。感谢您的支持与配合！
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滤泡性淋巴瘤患者健康体验与症状自我报告调查问卷
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第一部分：基本信息
请根据您的实际情况填写个人及疾病治疗相关信息。
*
1. 您的年龄（周岁）:
*
2. 您的性别:
男
女
*
3. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中／中专／职高
大专
本科及以上
*
4. 您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
5. 您的工作状态:
未就业
在职
离／退休
其他（请说明）
*
*
6. 您是否有宗教信仰?
有
无
*
7. 您的常住地类型:
城镇
乡村
*
8. 您目前的居住情况:
独居
与家人生活在一起
*
9.
您的家庭月收入:
<5000元
5000~10000元
＞10000元
*
10. 您主要的医疗付费方式:
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
*
11. 您本次参加调查的来源:
门诊
住院
随访
*
12. 从首次确诊至今，您的病程:
＜1年
1~5年
>5年
*
13.您的疾病诊断是什么？
*
14. 您的治疗方案与周期:（不适用或不清楚可注明）
*
15. 您首次确诊时的疾病分期是?（请按医生告知或病历记录填写）
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
尚未明确/不清楚
*
16. 有无合并症（
如高血压、糖尿
病等）?
有（请填写疾病名称）
无
第二部分：近期症状与感受（PRO-CTCAE）
请回顾
过去7天
的情况，选择最符合您实际感受的选项；如未出现相关症状，请选择“没有”“从来没有”或“否”
。
*
1.口干
a. 在过去的 7 天里，
口干
在最严重时的程度：
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
2.
吞咽困难
a. 在过去的 7 天里，
吞咽困难
在最严重时的程度：
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
3.
口腔溃疡或喉咙疼痛
a. 在过去的 7 天里，
口腔溃疡或喉咙疼痛
在最严重时的程度：
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
口腔溃疡或喉咙疼痛
影响你日常活动的程度：
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
4.
嘴角皮肤开裂
a. 在过去的 7 天里，
嘴角皮肤开裂
在最严重时的程度：
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
5.
声线变化
a. 在过去的 7 天里，你的
声线（声音）
是否有任何变化：
是
否
*
6.
声音沙哑
a. 在过去的 7 天里，
声音沙哑
在最严重时的程度：
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
7.
品尝食物或饮料时出现的味觉问题
a. 在过去的 7 天里，
品尝食物或饮料时出现的味觉问题
在最严重时的程度：
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
8.
食欲下降
a. 在过去的 7 天里，
食欲下降
在最严重时的程度：
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
食欲下降
影响你日常活动的程度：
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
9.
作呕(恶心/反胃)
a. 在过去的 7 天里，
作呕(恶心/反胃)
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
作呕(恶心/反胃)
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
10.
呕吐
a. 在过去的 7 天里，
呕吐
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
呕吐
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
11.
胃灼热
a. 在过去的 7 天里，
胃灼热
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
胃灼热
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
12.
放屁
a. 在过去的 7 天里，
放屁
的次数是否有增加:
是
否
*
13.
腹部膨胀(肚胀)
a. 在过去的 7 天里，
腹部膨胀 (肚胀)
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
腹部膨胀 (肚胀)
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
14.
打嗝
a. 在过去的 7 天里，
打嗝
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
打嗝
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
15.
便秘
a. 在过去的 7 天里，
便秘
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
16.
稀或水狀大便(拉肚子/肚泻)
a. 在过去的 7 天里，
稀或水状大便（拉肚子/肚泻）
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
17.
腹部疼痛(肚痛)
a. 在过去的 7 天里，
腹部疼痛 (肚痛)
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
腹部疼痛 (肚痛)
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
c. 在过去的 7 天里，
腹部疼痛 (肚痛)
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
18.
排便失去控制
a. 在过去的 7 天里，
排便失去控制
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
排便失去控制
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
19.
呼吸急促
a.在过去的7天里，
呼吸急促
在最严重时的程度：
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
呼吸急促
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
20.
咳嗽
a. 在过去的 7 天里，
咳嗽
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
咳嗽
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
21.
哮鸣音 (随呼吸发出像哨子般的声音）
a. 在过去的 7 天里，
哮鸣音 (随呼吸发出像哨子般的声音）
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
2
2.
手臂或腿部肿胀/水肿
a. 在过去的 7 天里，
手臂或腿部肿胀/水肿
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
手臂或腿部肿胀/水肿
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
c. 在过去的 7 天里，
手臂或腿部肿胀/水肿
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
23.
心跳怦怦直跳或心跳加速（心悸）
:
a. 在过去的 7 天里，你是否常常感到
心跳怦怦直跳或心跳加速（心悸）
:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
心跳怦怦直跳或心跳加速（心悸）
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
24.
皮肤红疹
a. 在过去的 7 天里，你是否有任何
皮肤红疹:
是
否
*
25.
皮肤干燥
a. 在过去的 7 天里，
皮肤干燥
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
26.
脸部或胸部的粉刺或青春痘
a. 在过去的 7 天里，
脸部或胸部的粉刺或青春痘
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
27.
脱发
a. 在过去的 7 天里，你是否有
脱发
:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
28.
皮肤瘙痒
a. 在过去的 7 天里，
皮肤瘙痒
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
29.
麻疹（皮肤上发痒的红疙瘩）
a. 在过去的 7 天里，你是否有任何
麻疹（皮肤上发痒的红疙瘩）
:
是
否
*
30.
手足综合征（手或脚上的皮肤红疹，可能会导致开裂、脱皮、发红或疼痛）
a. 在过去的 7 天里，
手足综合征（手或脚上的皮肤红疹，可能会导致开裂、脱皮、发红或疼痛）
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
31.
失去手指甲或脚趾甲
a. 在过去的 7 天里，你是否有
失去任何手指甲或脚趾甲
:
是
否
*
32.
手指甲或脚趾甲突起或隆起(凹凸不平）
a. 在过去的 7 天里，你的
手指甲或脚趾甲是否有突起或隆起（凹凸不平）
:
是
否
*
33.
手指甲或脚趾甲的颜色变化
a. 在过去的 7 天里，
手指甲或脚趾甲的颜色
是否有任何变化:
是
否
*
34.
皮肤对阳光的敏感度增加
a. 在过去的 7 天里，你的
皮肤对阳光的敏感度
是否有增加:
是
否
*
35.
褥疮/压疮
a. 在过去的 7 天里，你是否有
褥疮/压疮
(皮肤和皮下組织在长时间受压下所出现的损伤):
是
否
*
36.
皮肤被辐射线灼伤
a. 在过去的 7 天里，
皮肤被辐射线灼伤
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
不适用
*
37.
不寻常的皮肤变黑
a. 在过去的 7 天里，你是否有任何
不寻常的皮肤变黑
:
是
否
*
38.
皮纹/皮肤上的变色条纹
a. 在过去的 7 天里，你是否有
皮纹/皮肤上的变色条纹
:
是
否
*
39.
手或脚出现麻痹或有针刺感
a. 在过去的 7 天里，
手或脚出现麻痹或有针刺感
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
手或脚出现麻痹或有针刺感
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
40.
头晕
a. 在过去的 7 天里，
头晕
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
头晕
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
41.
视力模糊
a. 在过去的 7 天里，
视力模糊
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
视力模糊
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
42.
眼前出现闪光感
a. 在过去的 7 天里，你是否
眼前出现闪光感
:
是
否
*
43.
眼前有点或线条在飘移 (飞蚊症)
a. 在过去的 7 天里，你的
眼前是否有任何点或线条在飘移 (飞蚊症)
:
是
否
*
44.
眼眶多水（流眼水）
a. 在过去的 7 天里，
眼眶多水（流眼水）
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
眼眶多水（流眼水）
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
45.
耳鸣(耳朵有响杂声音)
a.在过去的7天里，
耳鸣(耳朵有响杂声音)
在最严重时的程度：
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
46.
不能集中注意力
a. 在过去的 7 天里，
不能集中注意力
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
不能集中注意力
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
47.
记忆力(记性) 问题
a. 在过去的 7 天里，
记忆力 (记性) 问题
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
记忆力 (记性) 问题
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
48.
疼痛（可出现在身体任何部位）
a. 在过去的 7 天里，
疼痛 （可出现在身体任何部位）
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
疼痛 （可出现在身体任何部位）
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
c. 在过去的 7 天里，
疼痛 （可出现在身体任何部位）
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
49.
头痛
a. 在过去的 7 天里，
头痛
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
头痛
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
c. 在过去的 7 天里，
头痛
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
50.
肌肉酸痛
a. 在过去的 7 天里，
肌肉酸痛
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
肌肉酸痛
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
c. 在过去的 7 天里，
肌肉酸痛
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
51.
关节疼痛（如肘部、膝盖、肩膀）
a. 在过去的 7 天里，
关节疼痛（如肘部、膝盖、肩膀）
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
关节疼痛（如肘部、膝盖、肩膀）
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
c. 在过去的 7 天里，
关节疼痛（如肘部、膝盖、肩膀）
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
52.
失眠（包括难于入睡、难于保持睡眠状态或早醒）
a. 在过去的 7 天里，
失眠（包括难于入睡、难于保持睡眠状态或早醒）
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
失眠（包括难于入睡、难于保持睡眠状态或早醒）
影响你日常活的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
53.
疲乏(容易累) 、疲倦或精力不足
a. 在过去的 7 天里，
疲乏(容易累) 、疲倦或精力不足
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
b. 在过去的 7 天里，
疲乏(容易累) 、疲倦或精力不足
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
54.
焦虑
a. 在过去的 7 天里，你是否常常感到
焦虑
:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
焦虑
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
c. 在过去的 7 天里，
焦虑
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
55.
没有任何事情可以让你高兴/振作起來的感觉
a. 在过去的 7 天里，你是否常常感到
没有任何事情可以让你高兴/振作起來
:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
没有任何事情可以让你高兴/振作起來的感觉
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
c. 在过去的 7 天里，
没有任何事情/东西可以让你高兴/振作起來的感觉
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
56.
悲伤或不开心的感觉
a. 在过去的 7 天里，
悲伤或不开心的感觉
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
悲伤或不开心的感觉
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
c. 在过去的 7 天里，
悲伤或不开心的感觉
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
57.
不规律的月经期
a. 在过去的 7 天里，你是否有任何
不规律的月经期
:
是
否
不适用
*
58.
错过了预期的月经期
a. 在过去的 7 天里，你是否
错过了预期的月经期
:
是
否
不适用
*
59.
不寻常的阴道分泌物
a. 在过去的 7 天里，你是否有任何
不寻常的阴道分泌物
:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
60.
阴道干燥
a. 在过去的 7 天里，
阴道干燥
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
61.
排尿时疼痛或烧灼感
a. 在过去的 7 天里，
排尿时疼痛或烧灼感
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
62.
感到突然想要小便的冲动(突然尿急)
a. 在过去的 7 天里，
感到突然想要小便的冲动 (突然尿急)
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
突然想要小便的冲动 (突然尿急)
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
63.
小便频密(尿频)
a. 在过去的 7 天里，你有
小便频密 (尿频)
的时候吗:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
小便频密 (尿频)
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
64.
尿液颜色变化
a. 在过去的 7 天里，你的
尿液颜色
是否有任何变化:
是
否
*
65.
小便失去控制（尿液漏出）
a. 在过去的 7 天里，
小便失去控制（尿液漏出）
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
小便失去控制（尿液漏出）
影响你日常活动的程度:
没有
少许
有些
蛮多
很多
*
66.
勃起困难或难于保持勃起状态
a. 在过去的 7 天里，
勃起困难或难于保持勃起状态
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
没有性活跃
不想回答
*
67.
射精障碍
a. 在过去的 7 天里，
射精障碍
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
没有性活跃
不想回答
*
68.
性兴趣下降
a. 在过去的 7 天里，
性兴趣下降
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
没有性活跃
不想回答
*
69.
很长的时间才能达到性高潮
a. 在过去的 7 天里，你是否觉得需要
很长的时间才能达到性高潮
:
是
否
没有性活跃
不想回答
*
70.
不能够达到性高潮
a. 在过去的 7 天里，你是否
不能够达到性高潮
:
是
否
没有性活跃
不想回答
*
71.
阴道性交时出现的疼痛
a. 在过去的 7 天里，
阴道性交时出现的疼痛
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
没有性活跃
不想回答
*
72.
乳房部位肿胀或压痛
a. 在过去的 7 天里，
乳房部位肿胀或压痛
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
73.
容易瘀伤/青肿（瘀斑）
a. 在过去的 7 天里，你是否
容易瘀伤/青肿（瘀斑）
:
是
否
*
74.
身体发抖或畏寒
a. 在过去的 7 天里，
身体发抖或畏寒
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
身体发抖或畏寒
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
75.
白天或夜间意外出汗或出汗过多（与潮热无关）
a. 在过去的 7 天里，
并非因潮热（感觉很热，出汗）而在白天或夜间意外出汗或出汗过多
，这种情况是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
在白天或夜间意外出汗或出汗过多的情况
在最严重时的程度如何:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
76.
出汗异常减少
a. 在过去的 7 天里，你是否
出汗异常减少
:
是
否
*
77.
潮热(热的感觉并有出汗或快速心跳)
a. 在过去的 7 天里，
潮热 (感觉热，出汗)
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
潮热 (感觉热，出汗)
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
78.
流鼻血
a. 在过去的 7 天里，
流鼻血
是否常常出现:
从来没有
很少
偶尔
经常
几乎是持续的
*
b. 在过去的 7 天里，
流鼻血
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
*
79.
药物注射或静脉注射部位疼痛、肿胀或发红
a. 在过去的 7 天里，你的
药物注射或静脉注射（打点滴）部位是否感到疼痛、肿胀或发红
:
是
否
不适用
*
80.
体臭
a. 在过去的 7 天里，
体臭
在最严重时的程度:
没有
轻微
中度
严重
很严重
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