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长阳一中2026年秋心理健康普测
录音中...
*亲爱的同学，你好!新学期已经开启，为更充分地了解你的心理现状和需求，更好地守护你的心理健康，我们精心设计了这份调查问卷。请你本着对自己认真负责的态度如实填写本次调查问卷。所有问题的答案没有好坏对错之分，你的信息我们将严格保密，不会影响学籍、入党、奖惩、升学和就业等。请你不要有任何顾虑，放心填写。谢谢你的支持与配合!
提示：
本问卷奖品由问卷主办方提供，问卷星不负责监督奖品信息的真实性和奖品发放过程。
*
1、你所在的年级
请选择
高一
高二
高三
*
1.1你所在的班级
高一1班
高一2班
高一3班
高一4班
高一5班
高一6班
高一7班
高一8班
高一9班
高一10班
高一11班
高一12班
高一13班
*
1.2你所在的班级
高二1班
高二2班
高二3班
高二4班
高二5班
高二6班
高二7班
高二8班
高二9班
高二10班
高二11班
高二12班
高二13班
*
1.3你所在的班级
高三1班
高三2班
高三3班
高三4班
高三5班
高三6班
高三7班
高三8班
高三9班
高三10班
高三11班
高三12班
高三13班
*
2、你的姓名
*
3、你的性别
男
女
*
4、现居住地址
5、你的紧急联系人
姓名：
关系：
联系电话：
*
*
6、你是否曾经转学？
无
有
*
7、你是否曾经长期请假（超过一个月）、休学或复读？
无
有
*
8、你是否曾患过严重的身体疾病？
无
有
8.1、诊断结果：
现在症状：
*
*
9、你是否曾患过精神类疾病？
无
有
9.1诊断机构：
诊断结果：
现服药情况：
*
*
10、你的家族中是否曾有人患有精神类疾病？
无
有
10.1关系：
诊断结果：
*
*
11、你的家庭成员情况
独生子女
非独生子女
11.1你有
兄
弟
姐
妹
*
*
12、你的家庭类型
核心家庭（亲生父亲、亲生母亲）
离异家庭
单亲家庭（丧父或丧母）
重组家庭
其他
*
13、你的家庭氛围
和谐
一般
沉闷
紧张
其他
*
14、父母等监护人对你的教养方式
民主
宽严有度
严格
简单粗暴
放任
忽视
溺爱
*
15、 你对家庭的喜爱程度
非常喜欢
比较喜欢
一般
不喜欢
*
16、你是否有留守经历？
从来没有过
曾经有过，现在没有
曾经有过，现在仍然有
曾经没有，现在有
*
17、你现在对学校的喜欢程度
非常喜欢
比较喜欢
一般
不喜欢
*
18、你现在对班级的喜欢程度
非常喜欢
比较喜欢
一般
不喜欢
*
19、你现在与同学的关系
很好
较好
一般
较差
很差
*
20、你现在与老师的关系
很好
较好
一般
较差
很差
*
21、近一个月以来，你觉得自己的心理状况怎么样?
挺好的
有点小困惑，但自己可以调节
困惑烦恼比较多，可能需要帮助
困扰非常严重，非常需要帮助
*
22、近一个月以来，你是否食欲不振或吃太多?
没有
有几天
超过多半的时间
几乎天天
*
23、近一个月以来，你是否入睡困难、睡不安稳或睡眠过多?
没有
有几天
超过多半的时间
几乎天天
*
24、近一个月以来，你是否有冲动失控的言行?（如变得容易发脾气等）
没有
有几天
超过多半的时间
几乎天天
*
25、近一个月以来，你是否觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望?
没有
有几天
超过多半的时间
几乎天天
*
26、近一个月以来，你是否有用某种方法伤害自己的念头或行为?
没有
有几天
超过多半时间
几乎天天
*
27、现在你与父母的关系怎么样?
很好，非常和谐
偶尔有争吵，但大部分时间相处融洽
比较差，经常吵架、冷战
非常差，除了吵架，还有肢体冲突
*
28、和去年相比，现在你和父母的关系是否发生了变化?
变好了很多
变好了一些
没有变化
变得更差了
*
29、从去年9月至现在，是否发生过对你有重大影响的事情?（如重要亲友重病或去世、父母离异或再婚、性伤害、校园欺凌等）
没有发生过
发生过，但没有什么影响
发生过，影响较小
发生过，现在仍然影响着我
30、（选做题）你对学校心理健康教育工作的建议是?
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