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诊疗行为评价及行风问题投诉举报问卷
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感谢您参与本次调查。本问卷旨在收集您对诊疗行为的评价及行风问题的反馈，您的意见对我们改进服务至关重要。所有信息将严格保密，感谢您的支持与配合。
*
1.
您本次就诊的医疗机构类型
综合医院
专科医院
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
民营医院
其他
*
2.
您与患者的关系
患者本人
患者家属
其他
*
3.
您对医生诊疗过程的专业态度满意度
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
4.
您对护士护理服务的及时性满意度
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
5.
您对医疗机构收费透明度的满意度
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
6.
您在本次诊疗过程中是否遇到以下行风问题（可多选）
【多选题】
医务人员索要或收受红包
医务人员接受患者礼品
服务态度恶劣、推诿患者
过度检查或过度治疗
药品或耗材价格虚高
其他
*
7.
若您遇到上述行风问题，是否进行过现场反映
是
否
*
8.
您对现场反映问题的处理结果是否满意
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
*
9.
请详细描述您遇到的行风问题具体情况（包括时间、地点、涉及人员等）
10.
您的联系电话（以便后续沟通核实，我们将严格保密）
*
11.
您对改进医疗机构诊疗行为及行风建设还有其他哪些意见或建议
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