肿瘤患者口服用药安全调查问卷
问卷说明
您好！本次调查旨在了解您在口服药使用过程中的实际情况，以便我们更好地为您提供用药指导和服务。
本问卷采用匿名方式填写，所有信息我们承诺严格保密。问卷共5个部分、约43道题，预计耗时8‑10分钟。请您根据自己的真实情况作答，答案没有对错之分。
感谢您的支持与配合！
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肿瘤患者口服用药安全调查问卷
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第一部分 基本信息
*
1. 您所在科室和病区【单选】
A.门诊
B.急诊
C.ICU
D.内科
E.放疗科
F.鼻咽科
G.综合科
H.神经外科
I.乳腺科
J.泌尿科
K.妇科
L.胃外科
M.肝胆胰科
N.结直肠科
O.头颈科
P.胸科
Q.儿童肿瘤科
R.血液肿瘤科
S.骨与软组织科
T.微创介入科
U.内激生科
*
2. 您的年龄（根据WHO各生命周期定义）【单选】
A.小于18岁（未成年）
B.18‑44岁（青年）
C.45‑59岁（中年）
D.60岁以上（老年）
*
3. 您的性别【单选】
A.男
B.女
*
4. 您的文化程度【单选】
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
*
5. 您在我院住院期间是否有口服药物?【单选】
A.是
B.否
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6. 您目前需要长期口服的药物有多少种?【单选】
A.1种
B.2‑4种
C.5种及以上
*
7. 您目前正在口服的药物种类有哪些?【多选，可填空】
【多选题】
A.止痛药
B.护肝药
C.护胃/止呕药
D.降压药
E.降糖药
F.抗肿瘤药物
G.止咳/化痰药
H.安眠药
I.抗癫痫药物
J.精神类药物
K.其他种类:请补充:
L.不清楚所服药物的种类（填写具体的药品名称:）
*
8. 您服用口服药物的时间有多久?【单选】
A.小于1个月
B.1‑6个月
C.7个月‑1年
D.1年以上
*
9. 您平时主要由谁协助提醒或管理您的口服药?【单选，可填空】
A.无人协助，完全自己管理
B.配偶/子女协助
C.亲戚/朋友协助
D.护工/保姆协助
E.其他人/辅助工具 提醒或协助管理（请具体填写:）
第二部分 口服药相关知识掌握情况
填写说明:以下题目描述的是您在服药过程中的一些情况，请根据您的实际情况选择最符合的选项。该部分采用反向记分。5分=从未，4分=很少，3分=偶尔，2分=经常，1分=总是。
*
10. 我清楚自己所服用每种口服药的名称和主要作用。【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
*
11. 我清楚每种口服药的用法用量（每次吃多少、一天吃几次）【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
*
12. 我清楚每种口服药的服用时间（如饭前、饭后、空腹、睡前等）【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
*
13. 我了解自己所服口服药可能出现的常见不良反应【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
*
14. 我知道出现药物不良反应时，应该如何处理（如是否需要停药、何时就医）【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
*
15. 我清楚自己所服口服药的禁忌和注意事项（如不能与哪些食物或药物同服）【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
*
16. 我知道药物漏服、过量服后正确的处理方法（是否需要补服、补服多少）【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
*
17. 我知道口服多种药物的用药顺序【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
第三部分 服药态度与信念
*
18. 我觉得像维生素、护胃药这类辅助药，吃多吃少一点都没关系。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
19. 我觉得偶尔自己调整一下药量或吃药时间，不会有什么大问题。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
20. 我心情不好、情绪低落时，就不想好好吃药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
21. 我的生活习惯（比如喝酒、作息不规律）让我很难按时、正确地吃药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
22. 住院时有医生护士在，我觉得吃药不用像在家那么上心。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
第四部分 自我管理能力及行为
*
23. 我担心药物副作用太大，就自己减量、停药或换药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
24. 我感觉我的症状已经好了或者觉得药吃了没用，所以自己停药了。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
25. 忘记吃药后，我觉得少吃一次没关系，就不补了。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
26. 我觉得经济负担太重，就自己未经医生同意停药或者换药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
27. 我视力或听力不好，看不清药品包装上的说明文字，或听不清医护人员讲的用药注意事项。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
28. 我理解能力有限，难以读懂/听懂口服药相关用药指导。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
29. 我吞咽药片有困难。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
30. 我记忆力不好，会忘记吃药或重复吃药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
31. 我吃药时会分心（比如同时看手机、看电视），难以集中注意力，因此会吃错药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
32. 按要求存放药物（如避光、防潮），对我来说难以做到。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
33. 每次吃药前检查药物是否失效和变质，对我来说很难做到。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
34. 主动去询问医生护士关于吃药的问题，对我来说很困难。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
第五部分 外部环境与资源
*
35. 我缺乏医护人员对我的口服用药教育和指导。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
36. 医生护士讲的用药知识对我来说太专业、太复杂，或者未能讲清楚注意事项。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
37. 药盒上只写了"mg"这样的专业单位，未写"一次吃几片/几粒"，我不知道吃多少。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
38. 药盒上未写明是饭前吃还是饭后吃，我不知道什么时候吃。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
39. 有些药的名字、包装或颜色长得很像，我容易搞混。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
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40. 我没有分药盒、闹钟等工具来帮我分装药物、提醒吃药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
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41. 我曾因为没及时买到药而停药，或者自己换成别的药吃。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
42. 别人（除医护人员）说的吃药经验、药品广告等信息，会影响我自己的吃药计划。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
*
43. 同一个药品，不同剂量的药物外包装相似，容易导致我吃错药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
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