教育学院2026-2027学年朋辈心理辅导预约登记

欢迎填写心理辅导的预约登记表~以下问卷可能需要你几分钟的时间，所填写信息仅供兼职心理辅导员了解你的状况，对于所填信息将严格遵守保密原则，所以可以放心填写嗷~提交成功后的2个工作日内将会有短信、电话的形式来联系你确认具体预约时间，请及时关注信息来电！
*
1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
请输入您的出生日期：
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4.
您的年级：
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5.
你就读的专业：
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6.
你的学号：
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7.
你的手机号码：
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8.
你期望预约的线下心理辅导时间（具体时间将通过短信联系）：【多选题】
周一上午
周一下午
周五上午
周五下午
周六上午
周六下午
周日上午
周日下午
其他时间
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9.
目前困扰你的主要问题是什么？【多选题】
情感恋爱
家庭关系
适应问题
学业压力
人际关系
职业生涯
情绪调节
其他问题
10.
请简单说说你的困扰：
可以简单和我讲讲是什么困扰了你吗？
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11.
在过去两周里，你有过以下状况吗？【多选题】
失眠
食欲不振
暴饮暴食
头痛、头晕
手脚发抖
心慌心悸
昏昏欲睡
经常无法控制地流泪
其他状况，请描述
以上都没有
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12.
在过去三个月里，你有过以下行为吗？【多选题】
酗酒
自残
自杀
以上都没有
13.
你是否有其他疑问或特殊需求？
如果你对朋辈心理辅导还有些疑惑或者有其他需求，可以在这里填写嗷！
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