小学家庭经济困难学生能力发展情况调查问卷

亲爱的同学：

你好！本次问卷是为了更好地了解同学们的成长情况，为家庭经济困难学生提供更有针对性的帮助。

本问卷不记名、不打分、不影响成绩，答案没有对错之分，请你根据真实情况选择。所有信息我们会严格保密，只用于研究和帮扶工作，请放心填写。

答题说明：请在符合你的选项上打 “√”。
*
1.
你的年级？
A 一年级
B 二年级
C三年级
D 四年级
E 五年级
F六年级
*
2.
你的性别
A 男 　
B 女
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3.
你是否为家庭经济困难学生
A 是 　
B 否
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4.
平时主要照顾你的人是
A 父母 　
B 爷爷奶奶 / 外公外婆
C 其他亲戚 　
D 单亲 　
E 留守儿童
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5.
我能自觉遵守课堂和学校纪律。
A完全不符合　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
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6.
做错事我愿意承认，不撒谎、不推卸责任。
A完全不符合 　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
*
7.
我尊重老师，团结同学，不骂人、不欺负人。
A完全不符合 　
B不太符合　
C基本符合 　
D完全符合
*
8.
我能体谅家人，不乱花钱、不攀比。
A完全不符合 　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
*
9.
我能自己起床、洗漱、整理衣物。
A完全不符合 　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
*
10.
我能自己整理书包、书桌。
A完全不符合 　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
*
11.
我能做扫地、擦桌子等力所能及的家务。
A完全不符合　
B不太符合　
C基本符合 　
D完全符合
*
12.
我能按时完成作业，不拖延。
A完全不符合 　
B不太符合　
C基本符合 　
D完全符合
*
13.
我知道先学习，再玩耍。
A完全不符合 　
B不太符合　
C基本符合 　
D完全符合
*
14.
我会主动预习、复习。
A完全不符合 　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
*
15.
上课我能认真听讲，不分心。
A完全不符合 　
B不太符合　
C基本符合 　
D完全符合
*
16.
遇到难题我会先思考，再请教别人。
A完全不符合 　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
*
17.
我愿意和同学友好相处。
A 完全不符合　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
*
18.
小组活动时，我能积极配合大家。
A完全不符合 　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
*
19.
和同学闹矛盾时，我能好好沟通。
A 完全不符合　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
*
20.
同学有困难，我愿意帮助。
A 完全不符合　
B不太符合 　
C基本符合　
D完全符合
*
21.
考试没考好，我会继续努力，不灰心。
A完全不符合 　
B不太符合　
C基本符合 　
D完全符合
*
22.
被批评后，我能接受并改正。
A完全不符合 　
B不太符合　
C基本符合 　
D完全符合
*
23.
事情做不好，我愿意再试一次。
A完全不符合 　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
*
24.
心情不好时，我会找人倾诉。
A完全不符合 　
B不太符合 　
C基本符合 　
D完全符合
*
25.
你家里有固定、安静的学习地方吗？（单选）
A 有 　
B 一般 　
C 没有
*
26.
家长 / 监护人经常关心你吗？（单选）
A 经常 　
B 偶尔 　
C 很少 　
D 几乎没有
*
27.
你遇到困难最常向谁求助？（单选）
A 父母 　
B老师 　
C 同学
D 自己扛 　
E没人可说
*
28.
家庭经济困难对你的影响有哪些？（可多选）【多选题】
A 学习用品不足 　
B 不够自信
C 生活条件一般 　
D 不敢参加活动
E 没有明显影响
*
29.
你最希望得到哪些帮助？（可多选）【多选题】
A 学习辅导 　
B 兴趣爱好培养
C 生活技能训练 　
D 社交能力提升
E 心理疏导 　
F 不需要
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