老年糖尿病患者的人格特征与自我管理行为的相关性研究[复制]

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1.
您的年龄：
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2.
性别
男
女
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3.
民族
汉族
其他
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4.
您的文化程度
初中及以下
高中（含中专）
大专
本科及以上
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5.
居住状态
城镇
乡村
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6.
职业情况
离退休人员
企事业单位
农民
工人
经商
家庭主妇
其他
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7.
婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离异
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8.
家庭人均月收入
＜1000元
1000-3000元
3000-5000元
＞5000元
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9.
医疗费用支付方式
职工医保
居民医保
新农合
商业保险
自费
公费
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10.
主要照顾者
配偶
子女
专业陪护
父母
无
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11.
宗教信仰
无
佛教
基督教
伊斯兰教
其他
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12.
您的糖尿病患病时间
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13.
您因糖尿病或其并发症住院的次数
无
1次
2-5次
5次以上
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14.
吸烟
不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
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15.
饮酒史
不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
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16.
体力活动
不运动
偶尔运动
经常运动
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17.
您对糖尿病相关疾病知识的了解程度
不了解
一般了解
比较了解
非常了解
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18.
您本人曾参加糖尿病教育的次数
0次
1次
2-5次
5次以上
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19.
是否有糖尿病并发症【多选题】
无
心脏病
肾病
视网膜病变
高血压
周围神经病变
皮肤感染
其他并发症
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20.
是否有糖尿病家族史
有
无
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21.
你的情绪是否时起时落
是
否
*
22.
当你看到小孩(或动物)受折磨时是否感到难受
是
否
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23.
你是个健谈的人吗
是
否
*
24.
如果你说了要做什么事，是否不论此事可能不顺利你总都能遵守诺言
是
否
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25.
你是否会无缘无故地感到“很惨”
是
否
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26.
欠债会使你感到忧虑吗
是
否
*
27.
你是个生机勃勃的人吗
是
否
*
28.
你是否曾贪图过超过你应得的分外之物
是
否
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29.
你是个容易被激怒的人吗
是
否
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30.
你会服用能产生奇异或危险效果的药物吗
是
否
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31.
你愿意认识陌生人吗
是
否
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32.
你是否曾经有过明知自己做错了事却责备别人的情况
是
否
*
33.
你的感情容易受伤害吗
是
否
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34.
你是否愿意按照白己的方式行事，而不愿意按照规则办事
是
否
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35.
在热闹的聚会中你能使自己放得开，使自己玩的开心吗
是
否
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36.
你所有的习惯是否都是好的
是
否
*
37.
你是否时常感到“极其厌倦”
是
否
*
38.
良好的举止和整洁对你来说很重要吗
是
否
*
39.
在结交新朋友时，你经常是积极主动的吗
是
否
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40.
你是否有过随口驾人的时候
是
否
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41.
你认为自己是一个胆怯不安的人吗
是
否
*
42.
你是否认为婚姻是不合时宜的，应该废除
是
否
*
43.
你是否很容易地给一个沉闷的聚会注入活力
是
否
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44.
你曾毁坏或丢过别人的东西吗
是
否
*
45.
你是个忧心忡忡的人吗
是
否
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46.
你爱和别人合作吗
是
否
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47.
在社交场合你是否倾向于待在不显眼的地方
是
否
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48.
如果在你的工作中出现了错误，你知道后会感到忧虑吗
是
否
*
49.
你讲过别人的坏话或脏话吗
是
否
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50.
你认为自己是个神经紧张或“弦绷得过紧”的人吗
是
否
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51.
你是否觉得人们为了未来有保障,而在储蓄和保险方面花费的时间太多了
是
否
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52.
你是否喜欢和人们相处在一起
是
否
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53.
当你还是个小孩子的时候，你是否曾有过对父母耍赖或不听话的行
是
否
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54.
在经历了一次令人难堪的事之后，你是否会为此烦恼很长时间
是
否
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55.
你是否努力使自己对人不粗鲁
是
否
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56.
你是否喜欢在自己周围有许多热闹和令人兴奋的事情
是
否
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57.
你曾在玩游戏时作过弊吗
是
否
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58.
你是否因自己的“神经过敏”而感到痛苦
是
否
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59.

你愿意别人怕你吗

是
否
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60.
你曾利用过别人吗
是
否
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61.
你是否喜欢说笑话和谈论有趣的事
是
否
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62.
你是否时常感到孤独
是
否
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63.
你是否认为遵循社会规范比按照个人方式行事更好一些
是
否
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64.
在别人眼里你总是充满活力的吗
是
否
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65.
你总能做到言行一致吗
是
否
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66.
你是否时常被负疚感所困扰
是
否
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67.
你有时会将今天该做的事情拖到明天去做吗
是
否
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68.
你能使一个聚会顺利的进行下去吗
是
否
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69.
在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？
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70.
在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？
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71.
在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？
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72.
在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？
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73.
在过去7天内，进行持续时间>30分钟的运动情况（包括“散步”）？
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74.

在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、

骑车等）？
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75.
在过去7天内，进行了血糖监测的天数？
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76.

在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？

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77.
在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？
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78.
在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？
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79.
在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？
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80.

在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？

是
否
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