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初三中2028届12班学生信息采集表
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1. 学生姓名 *
2. 性别 *
3. 民族 *
4. 学生身份证号 *
5. 出生年月日 *
6. 小学毕业学校、班级 *
*
7.小学语文、数学成绩、综合成绩
7. 学生健康状况 （是否有特殊疾病哮喘、心理异常等）*
8. 爸爸姓名:
身份证号:
工作单位:
电话:
*
*
9. 妈妈姓名:
身份证号:
工作单位:
电话:
*
*
10. 其他共同居住人姓名:
与孩子关系:
*
电话:
*
*
*
11. 是否留守儿童 *
○是
○否
*
12. 家庭情况1 *
【多选题】
建卡贫困户
低保户（有低保证）
残疾（有残疾证）
孤儿（有相关证明）
以上均不是
*
13. 家庭情况2 *
○离异家庭
○重组家庭
○以上均不是
14. 户籍地址（户口本） *
15. 现住住址（具体到单元门牌号） *
16. 小学担任班干情况 *
*
标题
17. 我的特长爱好 *
18. 学生小学获得过的县级及以上奖项 *
19. 我的性格特征 *
20. 我的自我评价 *
21.我的梦想（初中阶段） *
*
22. 家长是否有时间作为家委会成员，为班级做好服务工作 *
是
否
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