初产妇产前焦虑现况及影响因素分析

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姓名:
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年龄:
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孕周:
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手机号:
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民族:
汉族
回族
维吾尔族
哈萨克族
其他
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身高:
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孕期体重增加:
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文化程度:
大专、本科及以上
高中、中专或职高科
初中、小学
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职业:
工人
农民
公司职员
服务人员
公务员
医务人员
教师
个体经营
无
怀孕期辞职在家
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孕妇月收入（元/月）:
≤1000
1001-2999
3000-4999
5000-9999
≥10000
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有无妊娠期合并症:
无
血糖高（妊糖）
血压高
贫血
甲减
甲亢
孕早期剧呕
孕产次:孕次、产次*
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孕期有无食用保健品或者药物（叶酸、钙片、补铁、补血、维生素类、DHA等）
无
有
PHQ-9九项患者健康问卷[打对勾√]
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做事时提不起劲或没有兴趣
从未
偶尔
经常
总是
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感到心情低落、沮丧或绝望
从未
偶尔
经常
总是
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入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
从未
偶尔
经常
总是
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感觉疲倦或没有活力
从未
偶尔
经常
总是
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食欲不振或吃太多
从未
偶尔
经常
总是
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觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
从未
偶尔
经常
总是
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对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
从未
偶尔
经常
总是
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动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
从未
偶尔
经常
总是
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有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
从未
偶尔
经常
总是
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总分
GAD-7焦虑症筛查量表[打对勾√]
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感觉紧张、焦虑或急切
从未
偶尔
经常
总是
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不能够停止或控制担忧
从未
偶尔
经常
总是
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对各种各样的事情担忧过多
从未
偶尔
经常
总是
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很难放松下来
从未
偶尔
经常
总是
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由于不安而无法静坐
从未
偶尔
经常
总是
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变得容易犯难或急躁
从未
偶尔
经常
总是
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感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
从未
偶尔
经常
总是
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总分
问卷星提供技术支持
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