GLP-1的使用信息梳理表单
问卷说明
亲爱的客人，为了给您制定更精准的体重管理方案，我们需要系统了解您过去使用GLP-1类药物（如替尔泊肽、司美格鲁肽等）的详细情况。如果您记不清具体数字，请填写大概范围或估计值，这同样对我们有很大帮助。填写约需2-3分钟，感谢您的配合！
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GLP-1的使用信息梳理表单
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1.
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2.
您的手机或者MRN号（仅作为信息识别用 ）
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3.
您使用过的GLP-1类药物品牌是?（可多选）
【多选题】
替尔泊肽（Tirzepatide，如Mounjaro/Zepbound）
司美格鲁肽（Semaglutide，如Ozempic/Wegovy/Rybelsus）
利拉鲁肽（Liraglutide，如Saxenda/Victoza）
度拉糖肽（Dulaglutide，如Trulicity)
艾塞那肽（Exenatide，如Byetta/Bydureon）
其他请注明
4.
请详细填写您使用替尔泊肽的具体情况（记不清可填大概）
用了几支
；每支打了几次
；每次剂量(mg)
（可填写范围）；使用时间跨度
（从何时到何时）；注射的起始体重(kg)
最低体重(kg)
目前是否还在用药
*
5.
请详细填写您使用
司美格鲁肽
的具体情况（记不清可填大概）
用了几支
；每支打了几次
；每次剂量(mg)
（可填写范围）；使用时间跨度
起始体重(kg)
最低体重(kg)
目前是否还在用药
*
6.
请详细填写您使用
利拉鲁肽
的具体情况（记不清可填大概）
用了几支
；每支打了几次
；每次剂量(mg)
（可填写范围）；使用时间跨度
起始体重(kg)
最低体重(kg)
目前是否还在用药
*
7.
请详细填写您使用
度拉糖肽
的具体情况（记不清可填大概）
用了几支
；每支打了几次
；每次剂量(mg)
（可填写范围）；使用时间跨度
起始体重(kg)
最低体重(kg)
目前是否还在用药
*
8.
请详细填写您使用
艾塞那肽
的具体情况（记不清可填大概）
用了几支
；每支打了几次
；每次剂量(mg)
（可填写范围）；使用时间跨度
起始体重(kg)
最低体重(kg)
目前是否还在用药
*
*
9.
您在使用上述药物期间，是否有忘记注射或自行调整剂量的情况?
否，一直按方案使用
是，偶尔忘记
是，经常调整剂量
单行填空 您目前的体重(kg)
单行填空 您的目标体重(kg)
10.
您目前的体重(kg)：
您的目标体重(kg)：
您的性别：
您的年龄：
您的身高（cm）：
*
*
11.
您希望我们重点关注或解决的问题（如平台期、副作用、剂量调整等）【没有可填无】
*
12.
您是否因注射该药物做过一些影像学（如甲状腺B超等）或代谢（糖化血红蛋白、糖耐量、胰岛素等）的相关检查，何时做的？结果如何？【没有可填无】
*
13.
你是否有一些慢性疾病
【多选题】
糖尿病、糖耐量受损
高血压
高血脂
乳腺结节
甲状腺结节
慢性支气管炎/哮喘
关节炎
慢性肾小球肾炎
甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退症
系统性红斑狼疮/银屑病
慢阻肺
肝炎/肝硬化
痛风
其他
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